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２０２４年是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動的收官之年。自２０１９年試點(diǎn)至今，６年以來，業(yè)界同仁對于ＤＲＧ／ＤＩＰ的管理、運(yùn)營、績效等頗為關(guān)注，其對醫(yī)生的影響也廣為討論，但對于護(hù)理人員在ＤＲＧ／ＤＩＰ中是什么角色，有什么作用，卻少人提及。
筆者在多次入院輔導(dǎo)的時候，護(hù)理人員總會問：「我們該做些什么呢？」我想，這除了體現(xiàn)出對工作的積極性，其實(shí)也透露出護(hù)理人員對于職業(yè)生涯的擔(dān)憂。
為何擔(dān)憂？某市級醫(yī)院的護(hù)士長私下與筆者交流時表示，護(hù)理工作直接帶來的醫(yī)療收入遠(yuǎn)低于成本，ＤＲＧ要求控制成本，擔(dān)心醫(yī)院會裁減護(hù)理隊(duì)伍。
當(dāng)然，也有護(hù)士長們持樂觀態(tài)度，她們認(rèn)為護(hù)士的人力成本比醫(yī)生低廉，在成本壓力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該會傾向于用護(hù)士替代醫(yī)生，護(hù)士的需求量將不減反增。
同時，還有護(hù)士長會抱怨：「ＤＲＧ施行后，病人周轉(zhuǎn)越來越快，收的病人越來越多，護(hù)理工作量大大增加，也不給我們加人，比以前累多了。實(shí)在干不過來，也只能撿著必須做的項(xiàng)目做，其他的暫時放一放，不過這始終是護(hù)理質(zhì)量隱患。我們有的小姑娘受不了，都想離職了。」
這些觀點(diǎn)其實(shí)體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人力成本、醫(yī)療安全與質(zhì)量、醫(yī)療收入三者之間的博弈。這不能不讓人思考：ＤＲＧ／ＤＩＰ下護(hù)理工作的價值在哪兒？筆者結(jié)合自身實(shí)踐和文獻(xiàn)，總結(jié)出ＤＲＧ／ＤＩＰ下護(hù)理工作的開展建議，供各位同仁參考，歡迎大家在留言區(qū)探討指正：
在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病組護(hù)理管理路徑
減少變異產(chǎn)生 保障醫(yī)療質(zhì)量
在醫(yī)療安全與質(zhì)量方面，護(hù)理人員在病案首頁質(zhì)量、再入院、不良事件發(fā)生等方面承擔(dān)著重要作用。同時，在患者心理安慰和陪伴、健康教育、人文關(guān)懷、疼痛管理等方面盡職盡責(zé)。
表面看來，護(hù)理工作只是登個記、輸個液，似乎與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系不大，但若是護(hù)理工作出現(xiàn)短板，輕則患者不滿、恢復(fù)緩慢，重則可能產(chǎn)生壓瘡跌倒等二次傷害，這些隱形的價值需要被看到。
某醫(yī)院護(hù)士說：「我很佩服我們護(hù)士長，她甚至能看出醫(yī)生的醫(yī)囑對不對，一些規(guī)培醫(yī)生剛來我們科的時候，還得請教我們護(hù)士長。現(xiàn)在ＤＩＰ來了，護(hù)士長比好多醫(yī)生都清楚，她還發(fā)現(xiàn)不少漏填的操作，叫醫(yī)生回來補(bǔ)上。」
不少醫(yī)院護(hù)理部開始嘗試在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病組護(hù)理管理路徑，通過規(guī)范的護(hù)理工作，減少變異的產(chǎn)生，保障醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性。
護(hù)理成本占住院成本比例多少？
如何控制人力成本和耗材費(fèi)用
在成本上，護(hù)理成本確實(shí)占比不小。Ｂｅａ Ｃｈｉａｎｇ曾在一項(xiàng)研究中估算，護(hù)理成本超過住院成本的１／３， Ｏｏｓｔｅｎｂｒｉｎｋ Ｊａｎ Ｂ表示在重癥病房，這個比例甚至?xí)仙剑保病ｋm說數(shù)據(jù)可能與國內(nèi)存在差異，但至少說明護(hù)理成本是需要考量的。
護(hù)理成本大致可分為人力成本和耗材費(fèi)用。
在ＤＲＧ、ＤＩＰ實(shí)施后，大多數(shù)醫(yī)院并不會額外配置護(hù)理人員，但是護(hù)理工作量確實(shí)在增加。
平均住院日縮短，意味著護(hù)士需要在更短的時間內(nèi)完成所有的工作，同時還要負(fù)責(zé)更多患者的出入院手續(xù)和文書。
科室的ＣＭＩ值（病例組合指數(shù)）增加，意味著病房會收治更多擁有合并癥和并發(fā)癥的患者，那么護(hù)理難度也是在增加的。
在這兩重影響下，護(hù)理工作負(fù)荷上升，而每患者護(hù)理成本是在下降的。
不過值得注意的是，成本下降或許會有其他風(fēng)險。陳藝等人認(rèn)為，護(hù)理的質(zhì)量也可能下降。李兆良和曾玲娟等人均認(rèn)為，工作負(fù)荷與職業(yè)倦怠呈正相關(guān)關(guān)系，會造成情緒衰竭、低成就感和去個性化等影響，而這些會進(jìn)一步造成工作消極、犯錯甚至嚴(yán)重到離職。
這也與本文開頭護(hù)士長的擔(dān)憂一致。該不該調(diào)整人力，不應(yīng)該出于醫(yī)生和護(hù)士相互之間的取代來考慮，而是優(yōu)先考慮流程優(yōu)化，科學(xué)用好已有的人力，其次才是出于各自工作負(fù)荷，醫(yī)護(hù)分開，評估各自的時長、工作強(qiáng)度和成本效益再決定。
而護(hù)理的另一成本－－耗材成本，相對而言比較好管控。
ＤＲＧ／ＤＩＰ下，藥耗占比管理更嚴(yán)格，護(hù)理人員可以協(xié)助醫(yī)生，降低可收費(fèi)耗材使用和低值易耗品的使用，真正降低科室的成本。
據(jù)報道，北京懷柔醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過對腫瘤化療患者的靜脈輸液耗材分級管理來提質(zhì)增效，對于長期穩(wěn)定化療患者，提供輸液港或者ＰＩＣＣ，對于短期的，則提供靜脈輸注，她們還對這些耗材進(jìn)行登記和數(shù)據(jù)分析，一來是減少浪費(fèi)，二來也能評估不同耗材的效果。
提質(zhì)增效降本
核心并不是縮減必要的成本
在基金監(jiān)管上，醫(yī)保監(jiān)管是ＤＲＧ／ＤＩＰ實(shí)施的韁繩，護(hù)理人員掌管著科室記費(fèi)劃價的工作，是重要的守衛(wèi)者。
隨著監(jiān)管越來越嚴(yán)，收費(fèi)記賬的壓力也越來越大。新疆某醫(yī)院護(hù)士長說：「現(xiàn)在記費(fèi)也不容易，以前沒這么嚴(yán)，沒有準(zhǔn)確收費(fèi)項(xiàng)目的，收一個費(fèi)用差不多的、能沾邊的項(xiàng)目也行。現(xiàn)在可不敢了，醫(yī)保飛檢查到罰款可不得了。但是有的項(xiàng)目，確實(shí)國家給的物價收費(fèi)項(xiàng)目里沒有，我們也不知道怎么收，有的項(xiàng)目雖然有，但是內(nèi)涵不清楚或者跟臨床不符合，同樣不好操作。比如物價規(guī)定，臨床中醫(yī)聲光電不能超過３種，中醫(yī)穴位規(guī)定不能超過５個穴位，但醫(yī)生可能做的不止３種或者５個穴位。問醫(yī)生，醫(yī)生說患者治療確實(shí)需要，我們收費(fèi)的時候就很矛盾，按限制量來收吧，醫(yī)院吃虧，按實(shí)際量來收吧，又可能超支，還可能被醫(yī)保罰，工作是越發(fā)挑戰(zhàn)了。」每年各地醫(yī)院的醫(yī)保飛檢、自檢都能查出不少收費(fèi)問題，護(hù)士的重要性不言而喻。
護(hù)理工作的價值雖然大部分是無形價值，但卻實(shí)實(shí)在在是同醫(yī)生并駕齊驅(qū)的患者健康守護(hù)者。ＤＲＧ／ＤＩＰ的實(shí)施，提質(zhì)增效降本很重要，其核心不是縮減必要的成本，是減少浪費(fèi)，是在醫(yī)護(hù)成本、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療收入之間尋求平衡。
ＤＲＧ／ＤＩＰ改革的落地和實(shí)施，護(hù)理人員也是重要的參與者，她們細(xì)心、有依從性、對數(shù)據(jù)敏感、執(zhí)行力強(qiáng)，是不可多得的助力，但她們也需要深入了解這項(xiàng)政策，才能發(fā)揮價值。
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(文章來源于健康界)
