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醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢為何出現(xiàn)＂冰火兩重天＂？
秦永方譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽方智數(shù)首席顧問
提示：２０２４年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報顯示，２０２４年醫(yī)?；鸾Y(jié)余超過５１００億元，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率達１４．７５％。與之相反，醫(yī)院虧損面和虧損率都在擴大，與醫(yī)保政策有何關(guān)系，為何出現(xiàn)＂冰火兩重天＂？
近年來，我國醫(yī)?；鸾Y(jié)余規(guī)模持續(xù)擴大，然而，許多醫(yī)院卻因ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革陷入虧損困境，形成＂醫(yī)保有錢、醫(yī)院缺錢＂的＂冰火兩重天＂現(xiàn)象。這一矛盾背后，這種＂冰火兩重天＂的局面，折射出我國醫(yī)療保障支付方式改革過程中的深層問題，也反映出醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)療生態(tài)的深刻沖擊，以及醫(yī)療與醫(yī)保協(xié)同治理的必要性。
一、醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢的表象之下
醫(yī)保基金結(jié)余超５０００億元，這一數(shù)字背后是多年來醫(yī)?；I資的增長積累和支付效率的提升。然而，在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費全面推行后，大量公立醫(yī)院卻陷入了收入增長受限甚至虧損的狀態(tài)。
２０２４年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報，以及２０２３年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，２０２４年，享受住院待遇總?cè)舜危玻梗保福玻玻度f人次，同比增長４．４８％，其中職工享受住院待遇總?cè)舜危福叮担玻玻橙f人次，同比增長８．０３％，居民享受住院待遇總?cè)舜危玻埃担常埃埃橙f人次，同比增長３．０５％；職工醫(yī)保次均住院費用１１１６９．１１元，居民７２９５．００元，比２０２４年職工醫(yī)保次均住院費用職工１２１７５元，居民７６７４元，分別下降８．２６％和４．９４％。表明住院人次增長醫(yī)院可以大約增加收入１５１１億元，而次均費用下降醫(yī)院減少收入大約為２４４２億元，實際醫(yī)院醫(yī)保收入９３１億元。足見ＤＲＧ／ＤＩＰ控費力度。
ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革的本質(zhì)是＂打包付費＂，即根據(jù)病種或病例組合確定支付標準，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。在傳統(tǒng)按項目付費模式下，醫(yī)院通過多開檢查、多用藥品耗材來維持收入增長。這種支付方式倒逼醫(yī)院必須改變傳統(tǒng)的粗放型運營模式。
二、ＤＲＧ／ＤＩＰ改革下的結(jié)構(gòu)性矛盾沖突根源
１、支付方式變革重塑利益分配
ＤＲＧ／ＤＩＰ從＂按項目付費＂轉(zhuǎn)向＂打包付費＂，通過設(shè)定病種費用封頂線倒逼醫(yī)院控費。ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革的推進速度超出預(yù)期，隨著全國范圍內(nèi)實現(xiàn)了從試點到全覆蓋的快速推進。醫(yī)院管理層普遍反映，在準備不足的情況下被迫適應(yīng)新的支付規(guī)則，導(dǎo)致短期內(nèi)運營壓力劇增。
２、歷史補償機制與改革目標脫節(jié)
我國醫(yī)療服務(wù)價格長期偏低，醫(yī)療服務(wù)價格體系與ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標準之間的矛盾日益凸顯。現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格難以準確反映實際成本和醫(yī)療價值，而ＤＲＧ／ＤＩＰ分組方案也未能完全覆蓋臨床實踐的復(fù)雜性，難以覆蓋實際成本，尤其是重癥、復(fù)雜病例的診療成本，導(dǎo)致部分病種出現(xiàn)＂低標準高成本＂或＂高標準低成本＂的現(xiàn)象。
３、醫(yī)院管理能力與政策要求不匹配
醫(yī)院績效考核體系與醫(yī)保支付方式改革之間存在銜接不暢的問題。傳統(tǒng)的以收入為導(dǎo)向的績效考核方式難以適應(yīng)新的支付環(huán)境，而新型考核指標體系尚未建立完善，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性受挫，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。價值醫(yī)保改革要求醫(yī)院從＂規(guī)模擴張＂轉(zhuǎn)向＂內(nèi)涵式發(fā)展＂，但許多醫(yī)院仍沿用粗放管理模式。例如，績效激勵仍以項目數(shù)量（ＲＢＲＶＳ）或收入為導(dǎo)向，導(dǎo)致過度醫(yī)療與ＤＲＧ／ＤＩＰ控費目標沖突；臨床路徑執(zhí)行不力、病案編碼錯誤等問題進一步加劇虧損。
４、醫(yī)?；鸾Y(jié)余的背后的思考
醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余對于醫(yī)保制度的可持續(xù)性和參保人的權(quán)益保障具有重要意義。充足的結(jié)余意味著醫(yī)?；鹩凶銐虻馁Y金儲備來應(yīng)對可能出現(xiàn)的風(fēng)險，如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長等。
但大量結(jié)余也引發(fā)了人們對于醫(yī)保基金合理利用的思考。一方面，如何將結(jié)余資金更好地投入到醫(yī)療服務(wù)中，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，是需要解決的問題。另一方面，也可以考慮適當(dāng)提高醫(yī)保待遇，擴大醫(yī)保報銷范圍，提高報銷比例，讓參保人能夠享受到更多的醫(yī)保福利。但是醫(yī)?；鸾Y(jié)余潛藏著許多地方醫(yī)保基金不均衡問題。
（１）從全國層面看
國家在醫(yī)保政策制定和管理上注重整體規(guī)劃和平衡，通過一系列政策措施，如醫(yī)保目錄調(diào)整、藥品集中帶量采購等，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率，保障全國醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行。全國在醫(yī)療資源分配上存在不均衡現(xiàn)象，一些地區(qū)醫(yī)療資源豐富，能夠提供較為全面的醫(yī)療服務(wù)，獲得的醫(yī)保結(jié)算收入較多，統(tǒng)籌了不發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保資源，但也可能存在過度醫(yī)療等問題；而另一些地區(qū)醫(yī)療資源相對匱乏，醫(yī)療服務(wù)利用不足，醫(yī)?；鹬С鱿鄬^少。從全國整體來看，這種差異在一定程度上掩蓋了部分地區(qū)醫(yī)保基金的問題，使得全國醫(yī)保基金結(jié)余情況相對較好。職工醫(yī)保在全國醫(yī)保體系中占比較大，且繳費人數(shù)多、繳費基數(shù)相對較高，持續(xù)的繳費收入為全國醫(yī)保基金積累了較多結(jié)余。
（２）從地方層面看
部分地方居民醫(yī)?；鸶婕?，是因為居民醫(yī)?；I資規(guī)模相對較小，且增長乏力。居民醫(yī)保由居民自愿繳納，參保人數(shù)容易受到多種因素影響。同時，一些地方財政收入吃緊，對居民醫(yī)保的補貼增長不足或到位不及時，影響了基金收入。而醫(yī)保報銷范圍持續(xù)擴大、醫(yī)療費用快速增長等因素，使得居民醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嘣龃螅瑢?dǎo)致部分地方出現(xiàn)收不抵支的情況。在一些經(jīng)濟發(fā)達的一、二線城市，人口老齡化趨勢突出，老年人口占比高，他們對醫(yī)療服務(wù)的需求大、使用頻率高，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模增速較大。同時，人口流動也對地方醫(yī)保基金產(chǎn)生影響，比如一些勞務(wù)輸出大省，年輕勞動力流出較多，留下的老年人口較多，醫(yī)?；鹗罩毫υ龃?；而一些勞務(wù)輸入地城市，雖然參保人數(shù)增加，醫(yī)?；鹗杖朐黾?，流動人口以年輕人為主交的多用的少，把青春奉獻給城市的建設(shè)，隨著年齡的增長返鄉(xiāng)，看病需求增加，更加加速了人口輸出地醫(yī)?；鸬木o張。
三、醫(yī)院虧損揭秘
醫(yī)院虧損是不是全怨醫(yī)保政策，我們需要全面進行醫(yī)院虧損原因的分析，主要基于兩個方面。
（１）政策性因素導(dǎo)致的虧損
主要包括５個方面。一是，藥品耗材零加成政策影響。藥品耗材零加成，原來的加成收入被切掉，醫(yī)院需要分擔(dān)消耗政策改革成本。二是，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整滯后的影響。醫(yī)療服務(wù)價格不能及時調(diào)整，不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本，導(dǎo)致價格不合理，造成虧損。三是，醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革導(dǎo)致的虧損。醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ付費，對醫(yī)院粗放式增收設(shè)置的＂天花板＂，從而導(dǎo)致醫(yī)院虧損。四是，醫(yī)保飛檢影響下的虧損。醫(yī)保飛行檢查，醫(yī)院違規(guī)的收入被沒收或處罰，從而導(dǎo)致醫(yī)院的虧損。五是，財政補助不到位導(dǎo)致的虧損。財政補助受地方財政狀況影響，不能足額彌補，
（２）內(nèi)部管理因素導(dǎo)致的虧損
主要有５個方面。一是，規(guī)模擴張導(dǎo)致業(yè)務(wù)量不足導(dǎo)致的虧損。在住院醫(yī)保報銷及達標上等政策推動下，醫(yī)院住院病床擴張較快床位使用率較低，相互攀比購置大型醫(yī)療設(shè)備使用率較低＂入不敷出＂，從而導(dǎo)致虧損；二是，就醫(yī)條件改善導(dǎo)致的虧損。圍繞就醫(yī)環(huán)境改善，提高患者就醫(yī)感受和滿意度，醫(yī)院加大投入從而導(dǎo)致醫(yī)院虧損。三是，預(yù)算內(nèi)控建設(shè)不健全導(dǎo)致的虧損。醫(yī)院未開展有效的全面預(yù)算管理，內(nèi)控建設(shè)不到位，跑冒滴漏比比皆是，導(dǎo)致醫(yī)院虧損。四是，成本核算管理不到位導(dǎo)致的虧損。醫(yī)院成本核算觀念滯后，為算而算，不能為管理提供有價值的成本核算信息數(shù)據(jù)支持，不能開展成本分析，導(dǎo)致醫(yī)院虧損增加的情況。五是，績效激勵不合理導(dǎo)致的虧損。面對ＤＲＧ／ＤＩＰ付費制度改革，醫(yī)院依然采取多做項目多收入的績效激勵，增收部分醫(yī)保不＂買單＂，醫(yī)院還要支付科室績效，飛檢物價檢查還要被處罰，結(jié)果導(dǎo)致＂增收不增效＂虧損增加。
四、協(xié)同治理刻不容緩
（一）矛盾帶來的負面影響
醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢這一矛盾，對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生了諸多負面影響。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，醫(yī)院由于資金短缺，可能無法及時更新醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致一些先進的檢查和治療手段無法開展。像一些基層醫(yī)院，由于缺乏資金購買高端的影像設(shè)備，在疾病診斷上存在一定的局限性，影響了診斷的準確性和及時性 。同時，醫(yī)院也可能會減少對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)投入，使得醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能無法得到及時提升，難以跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，進而影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
從醫(yī)院發(fā)展角度來看，缺錢會限制醫(yī)院的發(fā)展空間。醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等都需要大量的資金支持。資金不足，醫(yī)院就難以進行大規(guī)模的擴建和改造，無法提供更舒適的就醫(yī)環(huán)境。在學(xué)科建設(shè)方面，缺乏資金投入會導(dǎo)致醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展不均衡，一些新興學(xué)科和重點學(xué)科難以得到快速發(fā)展，影響醫(yī)院的綜合競爭力。人才流失也是一個嚴重的問題，優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員可能會因為醫(yī)院待遇不佳而選擇離開，進一步削弱醫(yī)院的實力。
醫(yī)患關(guān)系也受到了這一矛盾的沖擊。醫(yī)院為了控制成本，可能會采取一些措施，如縮短患者住院時間、減少檢查項目等，這些做法可能會引起患者的不滿，認為醫(yī)院沒有提供足夠的醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?；颊咴诰歪t(yī)過程中，如果感受到醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量下降，就會對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，增加醫(yī)患之間的矛盾和糾紛。
（二）協(xié)同治理的迫切性
面對醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢的矛盾，醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同治理顯得尤為迫切。通過協(xié)同治理，可以優(yōu)化資源配置，讓醫(yī)?；鸶雍侠淼胤峙涞礁鱾€醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)項目中。
醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同治理能夠保障各方利益。對于患者來說，可以享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)；對于醫(yī)院來說，可以獲得穩(wěn)定的資金支持，促進自身的發(fā)展；對于醫(yī)保部門來說，可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩_保醫(yī)保制度的可持續(xù)性。只有通過協(xié)同治理，才能實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方共贏的局面，推動醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。
（三）協(xié)同治理的突破口：破解＂控費＂與＂生存＂的二元對立
１、優(yōu)化ＤＲＧ／ＤＩＰ支付政策設(shè)計
動態(tài)調(diào)整病組權(quán)重與費率：基于醫(yī)療服務(wù)成本（而非歷史費用）測算支付標準。
建立＂結(jié)余共享、超支分擔(dān)＂機制：對超支病例按比例補償，保障重癥患者收治，同時通過增量約束防止醫(yī)療機構(gòu)盲目擴張。
差異化支付與分級診療聯(lián)動：對基層醫(yī)療機構(gòu)收治常見病提高支付比例，引導(dǎo)高等級醫(yī)院聚焦疑難重癥，減少＂低標入院＂和資源浪費。
２、推進醫(yī)療服務(wù)價格改革與財政補償
加快＂騰籠換鳥＂：利用藥品耗材集采騰出的空間，優(yōu)先調(diào)整體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格（如手術(shù)、護理），緩解醫(yī)院成本壓力。
完善公益性補償機制：對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)（如疫情防控、對口支援）給予專項財政補貼，避免公益性支出轉(zhuǎn)嫁為運營虧損。
３、強化醫(yī)院精益化管理能力
病種成本核算與結(jié)構(gòu)調(diào)整：通過ＤＲＧ／ＤＩＰ盈虧分析，聚焦優(yōu)勢病種、淘汰劣勢病種，優(yōu)化資源配置。
績效激勵轉(zhuǎn)型：從＂多勞多得＂轉(zhuǎn)向＂優(yōu)勞優(yōu)得＂，借鑒譽方醫(yī)管＂多維價值驅(qū)動積分績效管理模式＂，將ＣＭＩ值（病例組合指數(shù)）、成本控制納入考核，推動學(xué)科建設(shè)與質(zhì)量提升。
信息化賦能全流程管控：構(gòu)建ＤＲＧ／ＤＩＰ智能管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病案質(zhì)控、成本預(yù)測、醫(yī)保結(jié)算實時聯(lián)動，減少人為操作誤差。
４、構(gòu)建醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)商共治機制
常態(tài)化溝通平臺：建立醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)的定期協(xié)商機制，針對支付標準爭議、新技術(shù)應(yīng)用等難題開展聯(lián)合論證，避免政策＂一刀切＂。
數(shù)據(jù)共享與透明化：公開ＤＲＧ／ＤＩＰ分組規(guī)則、權(quán)重測算依據(jù)及區(qū)域費用標桿，幫助醫(yī)院精準對標管理，減少信息不對稱導(dǎo)致的虧損。
５、從＂零和博弈＂到＂價值共贏＂
ＤＲＧ／ＤＩＰ改革的終極目標并非單純控費，而是通過支付方式變革推動醫(yī)療體系從＂規(guī)模驅(qū)動＂轉(zhuǎn)向＂價值驅(qū)動＂。實現(xiàn)這一目標需摒棄醫(yī)保與醫(yī)療的對立思維，轉(zhuǎn)而探索協(xié)同發(fā)展路徑，醫(yī)保部門需平衡基金安全與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，通過彈性預(yù)算、風(fēng)險共擔(dān)等機制支持技術(shù)創(chuàng)新與重癥救治。醫(yī)療機構(gòu)：需主動擁抱改革，從＂被動控費＂轉(zhuǎn)向＂主動提質(zhì)＂，通過精細化管理釋放成本優(yōu)化空間。
總之，醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢的?。⒈饍芍靥欤ⅰ‖F(xiàn)象，揭示了當(dāng)前醫(yī)療醫(yī)保體系中存在的深層次問題。解決這一矛盾，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同治理和發(fā)展，對于提升全民醫(yī)療保障水平、促進醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展具有至關(guān)重要的意義。需要政府、醫(yī)保部門、醫(yī)院以及社會各方共同努力，從政策協(xié)同、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動等多方面入手，不斷完善醫(yī)療醫(yī)保體系，讓醫(yī)?；鹫嬲l(fā)揮保障作用，讓醫(yī)院能夠提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾的健康福祉筑牢堅實的基礎(chǔ)。
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