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作者：醫(yī)法匯
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案情簡(jiǎn)介
患者劉先生因＂頭暈、伴言語(yǔ)不利１天＂到公司醫(yī)院住院治療１４天，出院診斷為腦梗死、空腹血糖受損、甲狀腺癌術(shù)后。出院醫(yī)囑：……建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。１０天后入住省醫(yī)院治療，入院診斷：脫髓鞘病。入院后完善腰穿、腦脊液壓力１１０ｍｍＨ２０，分送常規(guī)、生化、免疫和病理，外送腦脊液及血清脫鞘三項(xiàng)。患者惡心嘔吐明顯，無(wú)法配合檢查，給予試驗(yàn)性激素治療１２０ｍｇｑｄ，治療后頭暈惡心癥狀好轉(zhuǎn)，故診斷考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病可能性大。予以激素１２０ｍｇ治療４天后患者頭暈、惡心嘔吐略好轉(zhuǎn)。予以激素沖擊治療，由開(kāi)始５００ｍｇ５天，２４０ｍｇ４天１２０ｍｇ１天后改為口服遞減，患者頭暈較前好轉(zhuǎn)，但復(fù)查頭部核磁后病灶較前擴(kuò)大，考慮顱內(nèi)腫瘤不能排除。于全麻下行右枕下鉆孔立體定向活檢術(shù)，病理提示脫髓鞘性病變，患者于住院５６天后出院。出院診斷：脫髓鞘性腦病（小腦，右）、下肢靜脈曲張、甲狀腺功能減退、甲狀腺癌術(shù)后、膽結(jié)石術(shù)后。
１０天后患者入住北京一醫(yī)院，經(jīng)檢查，最終明確診斷為進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，因患者家屬治療意愿強(qiáng)烈，愿嘗試抗ＰＤ－１單抗治療，患者家屬于律師見(jiàn)證下簽署治療知情同意書(shū)。醫(yī)院對(duì)患者行第一程及第二程帕博利珠單抗治療，并予醋酸潑尼松龍、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。患者覺(jué)頭暈較前稍好轉(zhuǎn)，構(gòu)音不清大致同前，期間基本臥床狀態(tài)。患者于住院４８天后出院，出院診斷：進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、免疫缺陷原因未明、單克隆免疫球蛋白血癥（ＩｇＭ型）、膽囊切除術(shù)后、甲狀腺癌術(shù)后、細(xì)菌性結(jié)膜炎（雙眼）等，后患者陸續(xù)到多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
患者認(rèn)為，公司醫(yī)院及省醫(yī)院存在誤診和延誤治療，造成其損害，起訴要求兩家醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)４２６萬(wàn)余元，并保留后期醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等訴權(quán)。
法院審理
鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，依據(jù)患者病史及檢查結(jié)果公司醫(yī)院腦梗塞診斷依據(jù)不足；患者在公司醫(yī)院住院兩周，未見(jiàn)檢查頭ＭＲＡ、頸部血管超聲及血同型半胱氨酸，醫(yī)方對(duì)腦梗塞的診斷及治療重視不足，檢查不完善；公司醫(yī)院未及時(shí)復(fù)查影像學(xué)片重新評(píng)估患者病情并調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療，未盡轉(zhuǎn)診義務(wù)，存在不足。公司醫(yī)院盲目診斷、治療，有延誤治療之嫌。鑒于患者病情罕見(jiàn)，其后果主要還是其疾病進(jìn)展所致，綜合分析建議公司醫(yī)院占原因力大小為輕微到次要原因。
患者在省醫(yī)院住院期間，長(zhǎng)時(shí)間激素治療，病灶越來(lái)越大，雖然頭暈癥狀稍減輕，但共濟(jì)失調(diào)等其他癥狀加重，總體病情并未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案、查明病因或建議患者到上級(jí)醫(yī)院就診，但是從準(zhǔn)備進(jìn)行活檢到做活檢用了近１個(gè)月的時(shí)間，且一直未見(jiàn)建議患者轉(zhuǎn)診治療的處置。其對(duì)藥物治療效果評(píng)估不佳，未及時(shí)轉(zhuǎn)診，存在不足。患者病理結(jié)果出來(lái)后即建議患者出院，沒(méi)有轉(zhuǎn)至內(nèi)科繼續(xù)治療，患者當(dāng)時(shí)病情也沒(méi)有達(dá)到治愈的情況，并且病理結(jié)果雖然排除了腫瘤，患者的病因仍然沒(méi)有明確，應(yīng)進(jìn)一步完善檢查明確病因，醫(yī)方則直接建議患者出院，出院時(shí)機(jī)不恰當(dāng)。醫(yī)方放任病情進(jìn)展，需承擔(dān)一定的責(zé)任。鑒于患者病情罕見(jiàn)，本病本身就沒(méi)有特效藥，是目前醫(yī)學(xué)局限所致，綜合分析建議醫(yī)方占原因力大小為輕微原因。患者四肢癱瘓的傷殘等級(jí)屬五級(jí)；其構(gòu)音障礙的傷殘等級(jí)屬八級(jí)。
公司醫(yī)院及省醫(yī)院對(duì)鑒定意見(jiàn)均不認(rèn)可，公司醫(yī)院認(rèn)為，患者病情罕見(jiàn)，其作為基層醫(yī)院診斷困難，患者病情變化的原因是疾病本身所致，與診療行為無(wú)因果關(guān)系。省醫(yī)院認(rèn)為，鑒定結(jié)論相互矛盾，其最多承擔(dān)５％的賠償責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，公司醫(yī)院雖然診斷能力有限，但其診斷腦梗塞的依據(jù)明顯不足，檢查不夠完善，治療多日后，患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，未及時(shí)轉(zhuǎn)診，延誤進(jìn)一步治療，有加重后果的情況，故認(rèn)定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)２０％的賠償責(zé)任。省醫(yī)院在治療過(guò)程中無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)，但在長(zhǎng)時(shí)間治療后，患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，未及時(shí)調(diào)整治療方案，活檢準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)藥物治療效果評(píng)估不佳，未及時(shí)轉(zhuǎn)診，綜合考慮本案審理的實(shí)際情況，確定省醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)５％的賠償責(zé)任。判決公司醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)５６萬(wàn)余元，省醫(yī)院賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)１１萬(wàn)余元。
患者不服，提起上訴。患者認(rèn)為，省醫(yī)院作為全國(guó)知名的三甲醫(yī)院，具有更高的醫(yī)療水平，其在公司醫(yī)院住院僅１４天，在省醫(yī)院住院５６天，省醫(yī)院有更多機(jī)會(huì)排除錯(cuò)誤，鑒定意見(jiàn)認(rèn)定省醫(yī)院與公司醫(yī)院一樣也存在誤診，一審認(rèn)定公司醫(yī)院責(zé)任比例為２０％，而省醫(yī)院卻只有公司醫(yī)院責(zé)任比例的四風(fēng)之一，明顯尺度不一，省醫(yī)院至少要承擔(dān)１５％的責(zé)任，且其應(yīng)當(dāng)與公司醫(yī)院承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。二審法院認(rèn)為，鑒定意見(jiàn)對(duì)省醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)、患者自身疾病情況進(jìn)行整體考量，確認(rèn)診療行為存在不足后，對(duì)因果關(guān)系及原因力大小作出認(rèn)定。而一審法院確定省醫(yī)院按照５％的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，系法官依法行使自由裁量權(quán)的行為，該比例在許可范圍內(nèi)，無(wú)明顯不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡(jiǎn)析
在醫(yī)療領(lǐng)域中，誤診、漏診和延誤治療等問(wèn)題一直是醫(yī)患糾紛的高發(fā)點(diǎn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間最常見(jiàn)的糾紛之一。尤其是在罕見(jiàn)病的診療過(guò)程中，由于疾病本身的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)更高，不僅嚴(yán)重影響患者的健康權(quán)益，也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力造成沖擊。誤診是由于認(rèn)知上造成的偏差不一定是因?yàn)槿藶榈倪^(guò)錯(cuò)所引起，這其中有醫(yī)學(xué)認(rèn)知尚不充分的原因；也有在診斷過(guò)程中材料獲取不足、信息掌握不全的原因；還有在不同層面上的診斷也會(huì)出現(xiàn)偏差，比如影像診斷和組織病理診斷之間，術(shù)前和術(shù)后診斷之間。與事實(shí)不符的診斷當(dāng)然是錯(cuò)誤的診斷，但是如果錯(cuò)誤的來(lái)源如果并非是因過(guò)錯(cuò)所引起，當(dāng)然也就不存在過(guò)錯(cuò)責(zé)任問(wèn)題。
醫(yī)療誤診糾紛的本質(zhì)是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)判斷與法律過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的交叉問(wèn)題。其本身并不必然構(gòu)成法律上過(guò)錯(cuò)，但若違反診療規(guī)范及法定義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需擔(dān)責(zé)。誤診在法律上是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，因違反診療規(guī)范、未盡到合理的注意義務(wù)，導(dǎo)致對(duì)患者疾病性質(zhì)、程度等作出錯(cuò)誤判斷的行為。其構(gòu)成要件一般包括：１、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在診療行為；２、診療行為違反了醫(yī)療規(guī)范或注意義務(wù)；３、患者受到損害；４、診療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身醫(yī)療資源、技術(shù)水平的限制，在法律層面上，對(duì)其過(guò)錯(cuò)認(rèn)定有著明確且相對(duì)側(cè)重的標(biāo)準(zhǔn)，主要圍繞 ＂是否盡到初級(jí)診療義務(wù)＂ 展開(kāi)。在檢查范圍上，基層醫(yī)院需完成與患者癥狀直接相關(guān)的基礎(chǔ)檢查。在本案中，公司醫(yī)院將患者的罕見(jiàn)病誤診為腦梗死，且未進(jìn)行必要的檢查（如頭ＭＲＡ、頸部血管超聲等），違反了診療規(guī)范，被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。
在轉(zhuǎn)診義務(wù)方面，當(dāng)患者的病情經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后無(wú)改善，或者診斷存在疑問(wèn)，超出了基層醫(yī)院自身能力范圍時(shí)，基層醫(yī)院必須在合理時(shí)間內(nèi)建議患者轉(zhuǎn)診。本案中，公司醫(yī)院在患者住院１４天病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)的情況下，既未重新評(píng)估病情，也未及時(shí)轉(zhuǎn)診，這種行為違反了基層醫(yī)院應(yīng)有的注意義務(wù)。基層醫(yī)院的主要職責(zé)在于對(duì)患者病情進(jìn)行初步篩查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題超出自身能力，就應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，避免因盲目治療而延誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，這是法律對(duì)基層醫(yī)院在診療過(guò)程中的基本要求。
省醫(yī)院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)中承擔(dān)著比基層醫(yī)院更高的注意義務(wù)。在鑒別診斷義務(wù)上，面對(duì)疑難病例，三甲醫(yī)院需要窮盡專(zhuān)科檢查手段。當(dāng)治療效果與病情進(jìn)展出現(xiàn)矛盾時(shí)，必須立即采取行動(dòng)，重新評(píng)估治療方案的有效性和病因的準(zhǔn)確性。本案中，在患者出現(xiàn)治療效果與病情發(fā)展矛盾，即癥狀緩解但病灶擴(kuò)大的情況時(shí)，省醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診或特殊檢查，而不是延續(xù)原有的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。像腦脊液免疫檢測(cè)、進(jìn)一步免疫功能評(píng)估等檢查，都應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)開(kāi)展，以避免僅憑經(jīng)驗(yàn)性治療拖延病因排查，這是三甲醫(yī)院精準(zhǔn)診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于其未充分發(fā)揮三甲醫(yī)院應(yīng)有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)病情復(fù)雜性評(píng)估不足，未能全面履行其應(yīng)承擔(dān)的更高標(biāo)準(zhǔn)的注意義務(wù)，被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但由于罕見(jiàn)病本身存在醫(yī)學(xué)局限，且省醫(yī)院最終通過(guò)活檢在一定程度上明確了方向，雖未確診罕見(jiàn)病，但其責(zé)任比例相對(duì)于基層公司醫(yī)院較低。
在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，鑒定意見(jiàn)往往是法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵證據(jù)。鑒定意見(jiàn)中的原因力劃分，也為法院裁量責(zé)任比例提供了重要依據(jù)。法院在審理過(guò)程中，并非完全不加審查地依賴(lài)鑒定意見(jiàn)。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和司法實(shí)踐，法院需要審查鑒定程序的合法性，例如鑒定過(guò)程中是否有醫(yī)患雙方參與，以確保程序的公正性；鑒定人的資質(zhì)是否符合要求，只有具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員作出的鑒定意見(jiàn)才具有可信度。法院在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任時(shí)，需要綜合結(jié)合診療行為過(guò)錯(cuò)程度、損害后果與診療行為的因果關(guān)系以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等多方面因素。過(guò)錯(cuò)的大小，不取決于最終是否確診，而取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否達(dá)到了與其級(jí)別、能力相匹配的注意義務(wù)。因此在本案中基層醫(yī)院因＂未完成基礎(chǔ)排查與及時(shí)轉(zhuǎn)診＂承擔(dān)了較嚴(yán)重的責(zé)任，三甲醫(yī)院因＂未充分發(fā)揮專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)、延誤治療＂承擔(dān)了較輕責(zé)任，體現(xiàn)了法律對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療主體的差異化要求。雖然患者對(duì)省醫(yī)院承擔(dān)５％的賠償責(zé)任比例提出異議，但未能得到二審法院的支持。
健康所系，性命相托。在生命健康權(quán)與醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性的激烈碰撞中，法律與醫(yī)學(xué)并非孤立存在，而是緊密交織、相輔相成。法律不能滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步，醫(yī)學(xué)也需在法律的框架內(nèi)規(guī)范前行。唯有通過(guò)持續(xù)完善相關(guān)制度，秉持理性客觀的態(tài)度進(jìn)行裁判，才能跨越二者間的溝壑，促使醫(yī)療正義得以實(shí)質(zhì)性落地，切實(shí)保障每一位患者的生命健康權(quán)益 。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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