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過去幾年，醫保局作為大買方，以量換價的成果大家都看在眼里。
那么，關于以價換量的上限，到底有多高，市場似乎還沒有一個共識。
有人認為，３０億就接近天花板了，計算器按爆了也到不了５０億。甚至在悲觀預期下，有人斷言：沒有支付能力的市場，創新藥注定不會擁有下半場。
如果以美國為標準，國內市場的支付能力的確弱了很多。但是，醫保控費的刀刃向內，砍掉的是虛高藥價，砍出的是創新藥以價換量的黃金周期。
當市場還在爭論＂殺邏輯＂時，被醫保＂砍＂出來的百億種子選手已悄然破土。
／ ０１ ／ 逆襲的達格列凈
前幾年醫保談判的＂靈魂砍價＂，總是讓人印象深刻，流傳甚廣。
最火的是＂４．４元的話，４太多，中國人覺得難聽，再降４分錢，４．３６行不行？＂。
這就是阿斯利康的達格列凈被砍價的場景。在醫保談判前，其價格為１６．２９元／片，談判后的價格為４．３６元，降幅超過７３％，達到了全球最低價。
而降價進入醫保后，達格列凈銷售額一路猛增。２０２１年達格列凈在國內的銷售額已超過２０億元，２０２２年接近４０億元，２０２３年超過５０億元。
米內網數據顯示，２０２４年上半年，達格列凈在國內三大終端六大市場的銷售額接近３５億元，同比增長３９．１６％。若全年繼續保持這樣的增速，達格列凈在國內的銷售額將達到７０億元。
而如果２０２５年達格列凈能夠繼續保持２０２４年的增長勢頭，其銷售額也將正式突破百億，成為國內市場托舉出的首個百億創新藥。
作為對比，與達格列凈同為ＳＧＬＴ－２抑制劑的恩格列凈，在全球市場上大放異彩，２０２３年銷售額便突破百億美元，２０２４年進一步增長。然而，在國內市場的表現，卻遠遜于達格列凈。
一方面，這是由于其被國內仿制藥企發起專li挑戰，仿制藥提前５年涌入市場，直接沖擊了其原研藥地位。在仿制藥沖擊、集采落標的影響下，２０２３年恩格列凈院內銷售額僅不到５億元。
另一方面，則是由于在中國市場，價格和醫保覆蓋是決定藥物使用率的關鍵因素。相比之下，達格列凈價格更低，且更早進入國家醫保目錄，這使得它在國內市場的競爭力大大增強，加速放量。
根據２０２３年國內某三甲醫院的統計數據，達格列凈在門診患者中的處方率明顯高于恩格列凈，主要原因是，價格更親民，患者依從性更高；降糖效果穩定，副作用較少；以及醫保覆蓋廣，長期治療負擔小。
／ ０２ ／ 必須擁抱的醫保
過去幾年，由于醫保談判、醫保基金＂緊平衡＂、集采種種原因，市場不乏悲觀預期，認為創新藥邏輯已變。
簡單來說，就是醫保缺錢，而且隨著老齡化社會加速到來，以后會更缺錢。所以，凡是走醫保報銷的，以后集采都會血流成河，很多藥企的長期邏輯已經被破壞。
但是，達格列凈讓我們看到了醫保托舉的力量。無論百億與否，這幾年達格列凈的銷售額走勢，也足以詮釋醫保談判以價換量的邏輯，以及上限所在。
由于政策不可抗力，行業生態的確變了，而公司也是可以變的。
不止是達格列凈這樣的特例，事實上，藥企早已認識到，如果談判失敗，通常意味著失去了進醫院的機會，放量和商業化便無從談起。
而從過去幾年的表現來看，創新藥進入醫保通常放量明顯，商業化也能更順利開展，以價換量進而更好地反哺研發。
數據顯示，醫保局自２０１８年成立以來，已經組織過７次醫保談判，新增進入醫保４４６個藥品。截至２０２４年１０月，醫保基金累計支出超３４００億元，帶動相關藥品銷售總額近５０００億元。
根據醫保局公布的數據，創新藥總體在進入醫保次年的銷售量和銷售額均大幅提高，２０１９－２０２３年進入醫保后創新藥銷售量增幅平均達３３８９０．７％，銷售額增幅平均達２０８８６．９％。
這意味著，即使降價，但在快速放量下，仍能獲得合理的市場回報。尤其是當國談常態化，整體政策框架已經比較完善，行業預期也基本穩定的情況下，我們看到，越來越多藥企加速擁抱醫保，包括跨國藥企。
上一輪申報醫保談判的藥品數量達５７４個，創近三年來最高；２０６個目錄外獨家申報藥品中，共有１１５個藥品上市不滿一年，其中更有６６個藥品是在上市當年即進行了醫保準入申請。
／ ０３ ／ 一場結構性價值遷徙
當然，進入醫保并不意味著萬事大吉。
一方面，進入醫保也有可能出現藥物賣不動的情況；另一方面，即使藥物放量可觀，但在外部競爭及仿制藥的包圍下，也不能放松懈怠。
即使達格列凈有望成為首個達到百億銷售額的選手，但是這場無硝煙的＂戰爭＂，早已拉開了序幕。目前國內已有２０余家藥企的達格列凈片獲批生產并視同過評，還有多家藥企報產在審。
幾十家企業摩拳擦掌，將會又是專li過期就進集采的局面。換句話說，屬于達格列凈的好日子也不會太長了，屆時其也難逃恩格列凈當前所面對的局面。
無論如何，達格列凈都是幸運的。不僅因當初的靈魂砍價而出名，更是真真正正實現了以價換量。
這也提醒著國內創新藥企，在自費無把握的情況下，要盡可能擁抱醫保。而即使產品成功進入醫保，也要抓住時間窗口，努力商業化，為接下來的創新蓄力，反哺研發。另外，藥企也需要在研發伊始，就將專li布局通盤考慮在內，來為未來商業化謀取更多空間。
當然，很多人仍會擔心醫保資源緊張，但事實上，醫保的總規模仍然在繼續增長。而從結構上來看，２０１８年開始集采以來省下來的錢，８０％都花到了創新藥。所以，這更多的是一個騰籠換鳥的過程。
如果跳出細節看行業整體，全社會在醫療醫藥上的投入仍將是增長的，這也意味著控費結余的資源可以去扶持更多創新。兩股力量的交匯之下，將倒逼行業向更前沿更原創的創新去遷徙。
畢竟，對抗疾病和衰老是人類永恒的命題，醫藥始終都是朝陽行業。事實上，拉長時間維度來看，國內醫藥行業也一直都是向上的，并且有著清晰的主線。
這個主線，就是從無序到有序、從模仿到創新。隨著澤布替尼頭對頭戰勝伊布替尼，整個行業進入了新時代，未來國產ＢＩＣ和ＦＩＣ類藥物將不斷涌現，國產創新藥出海也將是大勢所趨。
這也能夠說明，醫保控費不僅不會抑制創新，真正有創新能力的公司反而會越來越好。
而在這個發展過程中，每個階段的代表公司也會持續更替。畢竟，當外界生態環境變遷的時候，優勢物種譜也會發生變遷。
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