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６月５日，信用滁州披露了一則行政處罰信息。信息顯示：全椒縣中醫(yī)院肛腸科因違規(guī)被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門暫停服務(wù)６個月，該院換個科室名稱繼續(xù)收病人報銷，又被醫(yī)保依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條》罰款７９．９萬元，這醫(yī)院玩的夠花的。
令人意外的是這起處罰并不是醫(yī)保部門主動作為的“成績”，而是滁州市委第二巡察組在對全椒縣醫(yī)療保障局的巡察中，發(fā)現(xiàn)在２０２３年底巡察中巡察到全椒縣中醫(yī)院肛腸科暫停醫(yī)藥服務(wù)６個月（自２０２３年６月２６日－１２月２５日）期間將肛腸科更名為外二科繼續(xù)收治病人，并予以醫(yī)保報銷。隨后，全椒縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，決定對該醫(yī)院處罰款７９．９萬元（全醫(yī)保罰決字﹝２０２５﹞第９號）。
那么，到底是依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》哪一條作出的決定，該處罰決定書并沒有載明。
以筆者之見，醫(yī)療機構(gòu)在被醫(yī)保暫停服務(wù)后，通過更換科室名稱繼續(xù)收治醫(yī)保病人并給予報銷，可能涉及以下醫(yī)保違規(guī)行為：
醫(yī)療機構(gòu)在被醫(yī)保暫停服務(wù)后，如果通過更換科室名稱繼續(xù)收治醫(yī)保病人，可能涉及以下醫(yī)保違規(guī)行為：
一、違反醫(yī)保信息登記要求
醫(yī)保部門要求定點機構(gòu)應(yīng)及時更新科室及醫(yī)務(wù)人員信息。若機構(gòu)未如實申報變更情況，可能違反醫(yī)保信息管理規(guī)定。
二、違反醫(yī)保協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定，惡意逃避監(jiān)管
醫(yī)保定點機構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議通常明確規(guī)定，機構(gòu)或其部分科室在被暫停醫(yī)保服務(wù)期間，不得以任何形式繼續(xù)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。更換科室名稱以規(guī)避暫停措施，屬于變相違反協(xié)議的行為。一些地方醫(yī)保支付資格管理細則還規(guī)定，醫(yī)保支付資格暫停或終止后，相關(guān)科室或醫(yī)務(wù)人員不得繼續(xù)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。更換科室名稱以繼續(xù)收治病人，屬于規(guī)避監(jiān)管的行為，可能被認定為“惡意逃避醫(yī)保監(jiān)管”。
三、更嚴重的或可被認定為欺詐騙取醫(yī)保基金
如果醫(yī)療機構(gòu)通過虛假變更科室名稱繼續(xù)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，可能構(gòu)成欺詐騙保。
或被認定為“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”：被暫停醫(yī)保服務(wù)意味著醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)不應(yīng)再進行醫(yī)保相關(guān)診療結(jié)算，此時更換科室名稱收治醫(yī)保病人，屬于虛構(gòu)醫(yī)保服務(wù)場景，無真實合規(guī)的醫(yī)保服務(wù)卻申報醫(yī)保報銷，是典型的騙取醫(yī)保基金行為。
或被認定為“串換項目收費”：將本不應(yīng)報銷或不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的診療項目，通過更換科室名稱的方式，串換成可報銷的項目進行醫(yī)保結(jié)算，違反了醫(yī)保對診療項目報銷的規(guī)定，損害了醫(yī)保基金利益。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，此類行為可能被認定為“以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)保基金”，面臨行政處罰甚至刑事責(zé)任，“解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；罰款或追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金；相關(guān)責(zé)任人員被記分、暫停或終止醫(yī)保支付資格”都是輕的；涉嫌犯罪的，或?qū)⒁平凰痉C關(guān)處理。
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