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為嚴厲打擊欺詐騙保行為，不斷規范醫保基金的使用，切實保護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，廣東省醫療保障局在全省各地醫保部門查辦的案件中選取了１０個具有代表性的典型案例予以曝光，借此警示各定點醫藥機構及每一位參保人。
藥店串換藥品
深圳市醫療保障局根據日常巡查線索調查發現，深圳市南北藥行連鎖有限公司翡翠東灣分店存在串換藥品的違法行為，涉及醫保基金１３５４６元。
當地醫保部門作出以下處理：１．責令當事人改正；２．退回醫保基金１３５４６元；３．罰款人民幣１３５４６元；４．約談該藥店負責人。
藥店用醫保費用結算保健滋補品
汕尾市醫保部門在開展日常檢查中發現，廣東回春醫藥有限公司醫藥大廈分店存在將醫保支付范圍之外的保健滋補品，違規使用醫保費用結算的行為，涉及醫保基金２２７３７元。
當地醫保部門作出如下處理：１．對該藥店負責人進行約談；２．拒付違規使用的醫保基金２２７３７元，并責令該店限期整改；３．對該藥店作出暫停３個月醫保服務協議的處理。
醫生超量開具并挪用藥品
惠州市醫療保障部門根據國家醫保局移交線索，經調查核實，某醫療機構醫師羅某東，在其作為管床醫師期間，超量開具司美格魯肽注射液并挪用藥品費用合計５２０３５．９８元，其中涉及醫保基金５１３０３．４２元。經當地醫保部門調查后，羅某東將５１３０３．４２元退回醫保基金賬戶。
依據《中華人民共和國刑法》有關規定，羅某東的行為涉嫌構成詐騙罪，當地醫保部門將該案移送公安機關進一步查處。
醫院重復收費、過度檢查
汕尾陸豐市醫保部門根據紀檢監察部門移交問題線索調查發現，陸豐市第三人民醫院存在重復收費、串換項目、超標準收費、多收費、過度檢查、耗材加成收費等違法違規使用醫保基金行為，涉及醫保基金３４２８４２．２６元。
當地醫保部門作出以下處理：１．責令當事人立即改正違法違規行為，退回違法違規使用醫保基金３４２８４２．２６元；２．對當事人處以罰款人民幣２８０７０６．３８元。
藥店超范圍、超標準收費進行醫保結算
東莞市醫療保障部門在專項檢查過程中發現，廣東省東莞國藥集團有限公司南城沙苑藥店涉嫌存在超出醫保支付范圍外、超標準收費進行醫保結算等違法違規使用醫保基金行為，涉及醫保基金１８４３２９．７元。
當地醫保部門作出以下處理：１．責令當事人立即改正違法違規行為，退回違法違規使用醫保基金１８４３２９．７元；２．對當事人處以罰款人民幣３４２５３．７元。
醫療門診部誘導參保人虛假就醫換取禮品
茂名市醫保部門收到舉報線索，反映茂名市茂南區老科協醫療門診部存在涉嫌誘導參保人虛假就醫換取禮品行為。經核查，該門診部通過偽造處方、虛開門診結算單的方式虛構門診治療，騙取基本醫療＊＊基金支出１４００元、騙取醫療救助基金支出２３２元，合計騙取基本醫療＊＊和醫療救助基金支出１６３２元。
當地醫保部門作出以下處理：１．責令當事人立即停止違法行為；２．退回基本醫療保障基金１４００元、醫療救助基金２３２元，合計１６３２元；３．處造成基金損失１．９倍罰款３１００．８元；４．解除當事人醫保定點協議。
醫院多收取費用
肇慶市醫保部門在市級飛行檢查中發現，肇慶市鼎湖區人民醫院在２０２０年１月至２０２１年４月開展中醫定向透藥療法過程中多收取中頻脈沖電治療項目費用２４３０次，涉及醫保基金３８６３７元。
當地醫保部門作出以下處理：責令當事人立即改正，退回違規使用醫保基金３８６３７元。目前違規使用的醫保基金已＊＊退回。
精神病醫院超標準收費
清遠市醫保部門通過國家醫保信息平臺智能監管子系統審核醫療機構２０２２年度的列表數據，發現清遠眾利福祉精神病醫院涉嫌違法違規使用醫保基金。經核查，該院存在超標準收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規行為，涉及違法違規金額共９０２９２元，造成醫保基金損失６７７１９元。
當地醫保部門作出以下處理：１．責令該院立即改正上述違法違規行為，退回違法違規使用醫保基金共計人民幣９０２９２元；２．處以罰款人民幣９４８０６．６元。
骨傷醫院重復收費、過度診療
揭陽市醫保部門在專項檢查中發現，揭陽骨傷醫院涉嫌存在重復收費、過度診療、違規多收費、不符合醫療服務項目內涵收費、項目串換、超標準收費等違法違規使用醫保基金行為，涉及醫保基金２０．８４萬元。
當地醫保部門作出如下處理：１．責令整改并追回違法違規使用的醫保基金２０．８４萬元；２．對當事人處罰款２０．８４萬元；３．約談該院負責人。
衛生院違法違規使用醫保基金
梅州市五華縣醫保部門根據審計部門移交線索調查發現，五華縣周江鎮衛生院存在將二級及以上醫療機構使用藥品的費用納入醫療保障基金支付范圍的違規行為，涉及醫保基金２９７０１．６２元。
當地醫保部門作出以下處理：１．責令當事人立即整改，退回違規結算的醫保基金２９７０１．６２元；２．處以罰款人民幣８９１０．４９元。
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