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國家醫(yī)療保障局近日表示，醫(yī)保基金智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在我國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)全覆蓋，未來將建立完善實時動態(tài)、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)管系統(tǒng)。
我國自２０１９年起開展醫(yī)保基金智能監(jiān)控“示范點”建設(shè)，２０２２年明確了醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法，２０２３年形成科學規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系。２０２３年，國家醫(yī)療保障局通過智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)保基金２６．７２億元。目前，醫(yī)保基金智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在我國所有統(tǒng)籌地區(qū)上線應用。
國家醫(yī)療保障局還依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”等大數(shù)據(jù)模型，與公安機關(guān)積極推進線索聯(lián)合查辦。２０２２年，國家醫(yī)療保障局依托“虛假住院”模型，查處醫(yī)療機構(gòu)６２家，涉及醫(yī)保資金１．５億元；２０２３年繼續(xù)運用該模型開展拉網(wǎng)式排查，追回醫(yī)保資金３．８億余元。
國家醫(yī)療保障局表示，我國將繼續(xù)加快推進醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，探索人工智能模型在醫(yī)保基金智能監(jiān)管中的應用，通過自然語言和人工智能模型自動生成監(jiān)管規(guī)則，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為線索。我國還將持續(xù)完善全國統(tǒng)一的智能監(jiān)管系統(tǒng)，依托醫(yī)保信息平臺，讓一切醫(yī)保基金使用行為和數(shù)據(jù)都“有跡可循、有據(jù)可查”，在業(yè)務全流程上建立健全涵蓋事前、事中、事后責任回溯監(jiān)管機制。
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