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國家醫(yī)療保障局辦公室近日印發(fā)《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》。該規(guī)程于２０２５年１月１日起正式施行，旨在加強醫(yī)保基金使用管理，確保基金安全合理使用。
規(guī)程主要適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)中涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員進(jìn)行管理，遵循規(guī)范統(tǒng)一、正向引導(dǎo)、數(shù)智賦能和協(xié)商共治的原則。
協(xié)議管理方面，各級醫(yī)療保障部門將醫(yī)保支付資格管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)納入定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，包括登記備案、記分管理等，并與協(xié)議續(xù)簽掛鉤。在登記備案環(huán)節(jié)，定點醫(yī)藥機構(gòu)須為兩類主要人員進(jìn)行準(zhǔn)確及時的備案：定點醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)保結(jié)算審核人員，以及定點零售藥店主要負(fù)責(zé)人。備案內(nèi)容包括醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名等信息，備案狀態(tài)將直接影響醫(yī)保費用結(jié)算和人員執(zhí)業(yè)活動。
在服務(wù)承諾方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)的人員作出合法合規(guī)使用醫(yī)保基金的承諾，未作出承諾者不得開展相關(guān)服務(wù)。記分管理根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理來認(rèn)定責(zé)任人員記分，同一違規(guī)行為按最高分值記錄，不同違規(guī)行為則累計分值。記分結(jié)果將影響人員的醫(yī)保支付資格，同時設(shè)有相應(yīng)的分值修復(fù)與資格恢復(fù)機制。
為保障各方權(quán)益，定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)人員可在規(guī)定期限內(nèi)對記分或備案狀態(tài)提出申訴，醫(yī)保部門將依規(guī)處理。在結(jié)算清算環(huán)節(jié)，將嚴(yán)格把控以確保醫(yī)保基金合理使用。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)通過加強監(jiān)督管理和信息化建設(shè)的協(xié)同，共同提升醫(yī)保管理效能。
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