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核心體溫受到嚴(yán)格調(diào)控，正常情況下波動范圍不超過零點(diǎn)幾攝氏度。全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉期間，體溫調(diào)節(jié)功能會受到影響。因此，麻醉期間未保溫的患者會出現(xiàn)低體溫，通常降低１－２℃，核心體溫接近３４．５℃。試驗表明，手術(shù)患者的體溫＜３５．５℃時可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。而體溫為３５．５℃－３７℃時，實質(zhì)性并發(fā)癥的發(fā)生率變化不大。因此核心體溫至少應(yīng)保持在３５．５℃。
體溫監(jiān)測
手術(shù)患者的核心體溫應(yīng)保持在３５．５℃。只有體溫監(jiān)測才能發(fā)現(xiàn)體溫紊亂（低體溫或高體溫）。術(shù)中電子警報可提示溫度失調(diào)，有利于盡量維持正常體溫。
哪些患者需要監(jiān)測 － 與美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ， ＡＳＡ）和其他專業(yè)學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)類似，對全身麻醉超過３０分鐘的患者，在椎管內(nèi)麻醉下接受大手術(shù)的患者，或在預(yù)設(shè)／預(yù)判／懷疑會出現(xiàn)臨床顯著體溫變化時，會進(jìn)行體溫監(jiān)測。輕度或中度鎮(zhèn)靜時，或在接受外周神經(jīng)阻滯而非全身麻醉的情況下，人體可較好地維持體溫調(diào)控，故一般無需進(jìn)行體溫監(jiān)測。
選擇監(jiān)測部位 － 會盡可能選擇血液灌注量高的部位監(jiān)測核心體溫，相對于身體其他部位，這些部位的溫度較高且均勻，例如鼻咽（將體溫探頭插入鼻腔１０－２０ｃｍ）、食管遠(yuǎn)端、鼓膜（熱電偶）、舌下腺窩或肺動脈。
麻醉對體溫調(diào)節(jié)的影響
全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉都會嚴(yán)重影響體溫調(diào)控，會使未行體溫保護(hù)的患者出現(xiàn)低體溫。
全身麻醉的影響 － 吸入麻醉劑（包括揮發(fā)性麻醉劑，如七氟烷、地氟烷、異氟烷和氧化亞）及靜脈用麻醉藥（包括丙泊酚、右美托咪定等鎮(zhèn)靜催眠劑和阿片類藥物）都會以劑量依賴的方式影響體溫調(diào)節(jié)。雖然尚不明確麻醉藥影響體溫調(diào)節(jié)的確切機(jī)制，但可能涉及以下作用：
●血管收縮和寒戰(zhàn)－總體而言，全身麻醉藥會將血管收縮閾溫度降至約３４．５℃，寒戰(zhàn)閾溫度降至比前者低１℃。
●排汗－通常在全身麻醉期間基本不變。
椎管內(nèi)或區(qū)域麻醉的影響 － 盡管椎管內(nèi)麻醉（例如，硬膜外麻醉或脊髓麻醉）所用局部麻醉劑不會入腦，但也會使患者產(chǎn)生程度類似全麻的低體溫。椎管內(nèi)麻醉通過３種機(jī)制影響體溫調(diào)控：
●在椎管內(nèi)阻滯的情況下，低體溫引起的不適感會減弱。因此，在硬膜外或脊髓麻醉期間，患者即使體溫過低通常也不會表示寒冷。尚不清楚該現(xiàn)象的機(jī)制，但可能是由于來自下半身的持續(xù)冷信號被阻斷，使下丘腦誤判溫度。
●椎管內(nèi)麻醉會影響中樞體溫調(diào)控，降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾溫度。
●主動的血管擴(kuò)張、排汗、血管收縮和寒戰(zhàn)主要是由神經(jīng)介導(dǎo)的自主體溫調(diào)節(jié)防御反應(yīng)，都需要完整的神經(jīng)傳導(dǎo)。椎管內(nèi)麻醉阻斷了下半身與腦之間的大部分傳出、傳入神經(jīng)活動，包括傳入的痛覺信號和控制血管收縮及寒戰(zhàn)的傳出信號。這顯著降低了體溫調(diào)節(jié)防御反應(yīng)幅度和最大強(qiáng)度。
術(shù)中低體溫
影響 － 大多數(shù)細(xì)胞需在一定溫度下才能正常行使功能，低體溫也會引起全身反應(yīng)。因此，即使是輕度低體溫（例如，核心溫度降低≥１－２℃）也可能產(chǎn)生不良后果。
凝血障礙 － 低體溫導(dǎo)致凝血功能障礙，主要是通過減少血栓素Ａ３的釋放導(dǎo)致血小板聚集的可逆性損傷，妨礙了初始血小板栓的形成。
感染 － 圍術(shù)期的低體溫會損害宿主對手術(shù)傷口污染的防御能力，至少通過３種機(jī)制：
●機(jī)體為將代謝產(chǎn)熱限制在核心部位而收縮血管，導(dǎo)致傷口組織灌注減少，阻礙了關(guān)鍵免疫細(xì)胞到達(dá)。
●關(guān)鍵免疫細(xì)胞（例如巨噬細(xì)胞）的運(yùn)動能力下降。
●瘢痕形成減少，而瘢痕對防止傷口開裂和再污染十分必要。
藥物作用時間延長 － 即使是輕度低體溫也會延長麻醉期間藥物的作用時間，特別是ＮＭＢＡｓ。
心肌缺血 － 低體溫使交感神經(jīng)興奮，血漿去甲腎上腺素濃度增加（如，體溫偏低１．３℃時約增加７００％），進(jìn)而引起代謝率升高和高血壓。這會增加心肌耗氧量，尤其是在發(fā)生寒戰(zhàn)時。在整個圍術(shù)期將核心體溫保持在至少３５．５ °才可能足以預(yù)防低體溫相關(guān)并發(fā)癥。
預(yù)防和管理
幾乎所有未加溫的外科手術(shù)患者都會出現(xiàn)低體溫。即使是主動加溫的患者，最初也會因為熱量重新分布而出現(xiàn)短暫的核心體溫降低。核心體溫通常會在麻醉后１小時內(nèi)下降，但后續(xù)下降或增加取決于環(huán)境溫度、手術(shù)范圍、患者的形態(tài)特征，以及保溫或主動加溫的效果。
目前有多種圍術(shù)期的保暖措施，包括預(yù)加溫（麻醉誘導(dǎo)前），被動保溫，或借助設(shè)備對皮膚表面、液體、吸入氣體進(jìn)行主動加溫，或通過血管內(nèi)設(shè)備直接為循環(huán)血液補(bǔ)充熱量。
麻醉誘導(dǎo)前預(yù)加溫 － 預(yù)加溫可減輕再分布性低體溫。盡管在誘導(dǎo)麻醉或椎管內(nèi)阻滯前加溫不會大幅提高核心體溫（核心體溫仍然受到嚴(yán)格調(diào)控），但吸收的熱量會提高外周組織溫度，從而減小正常的核心－外周組織溫度梯度。通常情況下，預(yù)加溫患者的核心體溫比未預(yù)加溫者高約０．４℃ 。
被動保溫 － 在手術(shù)室常規(guī)溫度下，單層被動保溫可將皮膚熱量丟失減少３０％。保溫材料的類型相對次要，因為實際主要隔熱屏障是其下方的靜止空氣層。全身麻醉下代謝產(chǎn)熱會減少，完全覆蓋皮膚大約可彌補(bǔ)這一熱量損失的３０％。增加保溫層只能輕微提高保溫效果。
主動加溫設(shè)備 － ２０２０年的一項ｍｅｔａ分析納入了針對非心臟手術(shù)患者的隨機(jī)試驗，發(fā)現(xiàn)與非主動加溫對照組（３９７４例患者，５４項研究）相比，通過體表主動加溫維持正常體溫可降低多種風(fēng)險，包括寒戰(zhàn)（ＯＲ ０．２，９５％ＣＩ ０．１－０．４）、傷口感染（ＯＲ ０．３，９５％ＣＩ ０．２－０．７）和輸血（ＯＲ ０．６，９５％ＣＩ ０．４－１．０）。
皮膚表面加溫 － 大多數(shù)手術(shù)患者可通過皮膚表面主動加溫，因為這樣方便而安全，且熱量大部分經(jīng)由皮膚丟失。相關(guān)市售設(shè)備包括充氣式加溫設(shè)備、電阻式加溫設(shè)備及循環(huán)水毯設(shè)備，效果相當(dāng)。
液體加溫 － 靜脈輸注的液體溫度僅可略高于核心體溫，故液體加溫對患者的加溫效果并不明顯。其無法補(bǔ)償初期熱量從核心向外周組織轉(zhuǎn)移引起的低體溫，以及后續(xù)經(jīng)體表和手術(shù)切口散失的熱量。同樣，腹腔灌洗液加溫似乎也不能進(jìn)行有意義的熱量補(bǔ)充。
任何類型的液體在大量輸注（例如，超過１Ｌ／ｈ）前都應(yīng)加溫。若靜脈輸注液體或腹腔灌洗液未加溫，會顯著降低患者體溫。例如，對于體重７０ｋｇ的患者，每輸１Ｌ室溫液體，會使平均體溫降低０．２５℃。１個單位的冷藏血液大約是半升，但其溫度遠(yuǎn)低于室溫晶體液，也會使平均體溫降低０．２５℃。血液加溫也可降低其黏稠度，使其更易輸注。
呼吸氣體加溫 － 空氣的熱容低，汽化加濕會為其注入較多熱量，但相比患者的新陳代謝率仍然較少。因此，通過氣道損失的代謝熱很少，而氣道加熱加濕并不能對患者進(jìn)行有臨床意義的熱量補(bǔ)充。
血管內(nèi)換熱導(dǎo)管 － 有創(chuàng)血管內(nèi)換熱導(dǎo)管傳遞的熱量遠(yuǎn)多于表面加溫設(shè)備。但由于該方法有創(chuàng)且昂貴，故僅用于創(chuàng)造治療性低體溫。
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張子銀
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