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１月２７日，國家醫(yī)保局印發(fā)《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（２０２５版）》，新版規(guī)程自印發(fā)之日起實施，舊版同時廢止。
／０１／國家醫(yī)保局發(fā)布ＤＲＧ／ＤＩＰ新規(guī)
規(guī)程對按病種付費(fèi)的經(jīng)辦管理全流程進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范：
－１－ 統(tǒng)一規(guī)范管理流程：按病種付費(fèi)包括病組付費(fèi)（ＤＲＧ）和病種分值付費(fèi)（ＤＩＰ）兩種形式。完善＂１＋３＋Ｎ＂多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理，加強(qiáng)按病種付費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。
－２－ 數(shù)據(jù)采集：加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，規(guī)范數(shù)據(jù)采集，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理與安全管理，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量與安全。深化支付方式管理子系統(tǒng)ＤＲＧ／ＤＩＰ 相關(guān)功能模塊應(yīng)用，為按病種付費(fèi)管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。
－３－ 結(jié)算清算環(huán)節(jié)：建立預(yù)付制度，推進(jìn)即時結(jié)算，結(jié)合多種因素開展年度清算，及時撥付資金。
－４－ 談判協(xié)商：建立支付核心要素談判協(xié)商機(jī)制，成立專家組提供技術(shù)支撐。
－５－ 特例單議機(jī)制針對特殊病例，規(guī)范申報、審核流程，保障特殊醫(yī)療場景下參保患者權(quán)益和醫(yī)保基金合理支出；
預(yù)付金機(jī)制通過合理確定規(guī)模、結(jié)合考核調(diào)整并強(qiáng)化監(jiān)管，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，保障醫(yī)保服務(wù)穩(wěn)定；
談判協(xié)商機(jī)制匯聚多方代表共商支付核心要素，專家提供技術(shù)支持，優(yōu)化政策提升執(zhí)行效果；
意見收集反饋機(jī)制多渠道收集意見、分享案例，為醫(yī)保政策優(yōu)化提供依據(jù)，提高管理精準(zhǔn)度；
數(shù)據(jù)公開機(jī)制借助數(shù)據(jù)工作組分析關(guān)鍵數(shù)據(jù)并定期公開，增強(qiáng)透明度，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與社會監(jiān)督。
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／０２／ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)實現(xiàn)全覆蓋
去年，國家醫(yī)保局在廣泛聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，對１６９個城市的１億多條病例數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計分析，形成并發(fā)布了ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０版分組方案，重點(diǎn)對重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求。同時，醫(yī)保部門還明確要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。
到去年１２月，１１６個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線２．０版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細(xì)化分組、數(shù)據(jù)測算等準(zhǔn)備工作，今年１月初按時切換分組版本。
配套機(jī)制：７０％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機(jī)制，９５％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機(jī)制。
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