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全省基本醫保參保人員大病用藥負擔將進一步減輕。３月１９日，河南省醫療保障服務中心發布通知，為確保國家談判藥品惠民政策及時落地，自２０２５年１月１日起，河南省調整基本醫療保險門診特定藥品相關支付標準，參保人員符合條件的已支付醫療費可追溯報銷。
４２種藥品納入特藥及“雙通道”管理范圍
據介紹，門診特定藥品是指用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應癥明確、價格較高、適于門診治療的國家談判藥品，并納入“雙通道”管理范圍。門診特定藥品在定點醫療機構與“雙通道”藥店執行統一的醫保支付政策。也就是說，符合條件的參保患者可以通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道獲取所需的特定藥品，醫保基金按規定予以支付。
此次新政調整后，河南省將２０２４ 年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等４２種藥品納入河南特藥及“雙通道”管理范圍；同時，調整本維莫德乳膏等４８種特藥相關支付標準；相關藥品支付標準全省統一執行。具體藥品名稱及支付標準公布在河南省醫療保障局官網，有需求的參保人員可線上查詢。
限額內特藥醫保報銷不設起付線
政策規定，參保人員使用特藥限額標準內符合規定的門診醫療費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍， 不設起付標準。此次納入的特藥首自付比例統一按河南省原規定執行， 參保人員需按規定的首自付比例負擔一定費用后， 再由統籌基金支付。
醫保統籌基金支付特藥費用數額計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額。特藥合規費用按規定納入城鄉居民大病保險、職工醫保大額醫療費補充保險、公務員醫療補助等支付范圍。支付比例按各統籌區特藥相關政策執行。享受特藥醫保支付待遇的參保人員， 住院治療期間不重復享受特藥醫保支付相關待遇 。
為保障參保患者待遇公平性，享受特藥醫保支付待遇的參保人員 ， 原則上同時間段內不重復享受相關病種的門診慢性病待遇。
患者急診、搶救等特殊情況可先診治后申報
通知明確，河南省特藥實行分類管理，對于病程較短、急（搶）救類以及鎮靜檢查類等藥品按照一類管理；治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確的藥品按照二類管理；聯合用藥、預防性用藥、用藥指征廣泛的藥品按照三類管理。
特藥使用須申報備案。凡病情符合使用特藥的參保人員，需攜帶本人確診病歷復印件（加蓋病歷復印章）或門診病歷、三級醫療機構（各統籌區可根據實際情況放寬醫療機構級別）開具的３個月內的疾病診斷證明及其他相關申報資料，按照參保地申報流程完成特藥待遇認定。
對于一類特藥中的急（搶）救藥品，特殊情況下，符合申報條件的參保人員可采取先診治后申報的方式，在醫療機構治療結束后可攜帶相關資料到參保地醫保經辦窗口補辦相關手續并按照零星報銷結算流程給予手工結算。
門診特藥一個治療周期通常為一年
河南省規定，特藥實行定點管理，患者需定點就醫。
除特殊規定外，原則上特藥一年為一個治療周期。一個治療周期內，完成特藥待遇認定的參保人員可在參保地或就醫地自愿選定一家特藥定點醫療機構就醫購藥，或在參保地或就醫地選定一家“雙通道”定點零售藥店的同時選定一家特藥定點醫療機構作為處方流轉，原則上“雙通道”定點零售藥店和特藥定點醫療機構需在同一統籌區內選擇。參保人員在選定的特藥定點醫療機構經責任醫師按照相應藥品的取藥周期開具電子處方后，持醫保電子憑證到選定的定點零售藥店購藥 。
除文件中已明確規定可聯合使用的不同藥品及用于治療實體瘤骨轉移的相關藥品外， 參保人員因同一疾病需同時使用２種及以上特藥的，應有國家頒布或推薦的臨床診療指南及藥品說明書等為依據，且至少經２名特藥責任醫師評估后簽字確認。
特藥待遇在全省范圍內互認
為方便參保人員，河南省規定，參保人員因跨統籌區就業、戶籍或常住地變動，按規定在省內辦理基本醫療保險關系轉移接續的，其特藥待遇在全省范圍內互認。
新政自２０２５年１月１日起執行。２０２５年１月１日至本通知印發前參保人員發生的符合特藥使用條件的醫療費用， 各參保地經辦機構可為參保人員追溯認定相關待遇并報銷相關費用。
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