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在美國，多達６０％以上的醫院在參與Ｍｅｄｉｃａｒｅ（美國國家醫保）支付體系后出現不同程度的經營虧損。這種現象不是偶發事件，而是一種長期存在、結構性的問題，背后反映的是美國多支付方體系下醫療服務價格扭曲、支付標準低于成本、以及醫?？刭M機制逐步強化后的運營挑戰。
本篇文章將從美國醫保支付體系概況、醫院面臨的虧損現狀與原因入手，深入探討美國醫療機構的應對策略，事實上，我國國家醫?；鹬Ц锻瑯硬荒軌蚋采w醫療成本，作為決策機構，必須有清晰的認知，不能夠以官僚主義視角看問題，在國際環境發生巨變的今天，我們必須站在醫療機構的角度，以解決問題的視角，幫助醫療機構實現轉型。
一、美國國家醫保支付體系概述
１．１ 、Ｍｅｄｉｃａｒｅ的基本結構
Ｍｅｄｉｃａｒｅ 是聯邦政府為６５歲及以上老人、部分殘疾人以及末期腎病患者提供的醫保項目。其主要包括：
Ｐａｒｔ?。粒鹤≡罕ｋU（Ｈｏｓｐｉｔａｌ?。桑睿螅酰颍幔睿悖澹w住院、康復、臨終關懷等；
Ｐａｒｔ?。拢横t療保險（Ｍｅｄｉｃａｌ?。桑睿螅酰颍幔睿悖澹?，涵蓋門診、化驗、醫生服務等；
Ｐａｒｔ?。茫ǎ停澹洌椋悖幔颍濉。粒洌觯幔睿簦幔纾澹簩ⅲ校幔颍簟。梁停潞喜⒉⒔挥缮虡I保險機構管理；
Ｐａｒｔ?。模核幤繁ｋU。
其中，Ｐａｒｔ Ａ和Ｂ的支付標準均由聯邦政府設定，通常明顯低于市場價格。Ｐａｒｔ?。谩∮伤綘I保險公司運營，但其資金仍來自國家醫?；?。
１．２、支付方式演變
過去美國采用＂按服務付費＂（ＦＦＳ，Ｆｅｅ－ｆｏｒ－Ｓｅｒｖｉｃｅ），即＂多做多得＂，導致過度醫療嚴重。為遏制醫療費用增長，Ｍｅｄｉｃａｒｅ自２０００年以來逐步推行：
ＤＲＧ（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ－Ｒｅｌａｔｅｄ?。牵颍铮酰穑螅┐虬Ц叮?/p>
Ｂｕｎｄｌｅｄ?。校幔恚澹睿簦ò床》N路徑打包）；
ＡＣＯ（Ａｃｃｏｕｎｔａｂｌｅ?。茫幔颍濉。希颍纾幔睿椋幔簦椋铮睿?/p>
Ｖａｌｕｅ－Ｂａｓｅｄ?。校幔恚澹睿簦ɑ趦r值的支付）；
ＭＩＰＳ（績效支付機制）。
這些支付方式本質上是控費機制，迫使醫院更注重成本控制與醫療質量。
二、醫院為何在Ｍｅｄｉｃａｒｅ體系下普遍虧損？
２．１、支付價格低于成本
根據美國醫療財務協會（ＭｅｄＰＡＣ）數據，Ｍｅｄｉｃａｒｅ的平均支付水平僅為醫院提供服務成本的８４％左右，意味著每服務一位患者，醫院實際是虧損的。這種低于成本的支付并未隨著通脹、技術成本提高而同步增長，形成＂結構性虧損＂。
２．２、成本上升壓力大
醫療人力成本（尤其護士）不斷上漲；
高端設備與信息化系統投入持續加大；
醫療責任保險、合規要求成本上升；
疫情期間帶來的運營不確定性。
２．３、商保與醫保價格差異巨大
美國商業健康保險的支付標準通常為Ｍｅｄｉｃａｒｅ的２～３倍，甚至更高。這種巨大的價格差導致醫院普遍采取＂選擇性接診＂策略，而Ｍｅｄｉｃａｒｅ患者成為＂不經濟＂的服務對象。
三、美國醫療機構的應對策略
面對持續虧損的現實，美國醫療機構并未坐以待斃，而是通過一整套成熟的應對機制，維持運營的平衡與生存空間。主要策略如下：
３．１、依靠商業保險＂交叉補貼＂
這是最普遍、最重要的策略。醫院通過服務商業健康保險用戶（如雇主團體險、個人高端險等），獲取較高支付收入，用以彌補國家醫保支付下的虧損。
因此，醫院在營銷、渠道、醫生配置上，往往優先服務商業保險患者。例如：
提供ＶＩＰ通道、自選醫生、更多附加服務；
向大企業、富裕社區開展體檢、健康管理合作；
在高收入區域設立衛星門診。
３．２、發展高盈利服務線
醫院會主動強化那些具有高利潤率的專科，如：
骨科（人工關節置換）；
心臟病學（支架、搭橋手術）；
腫瘤治療（化療、質子治療）；
生育與輔助生殖（ＩＶＦ）；
康復醫學、疼痛管理等。
這些服務項目即便通過國家醫保支付，也有一定盈利空間，更重要的是吸引高端商保用戶。
３．３、加入Ｍｅｄｉｃａｒｅ?。粒洌觯幔睿簦幔纾澹ǎ校幔颍簟。茫┯媱?/p>
醫院可與保險公司合作運營ＭＡ（Ｍｅｄｉｃａｒｅ?。粒洌觯幔睿簦幔纾澹┯媱?，這類計劃受聯邦政府監管，但具有更大的彈性。通過服務包設計、網絡限制、病人管理，醫院能更好控制成本、獲取分享節約收益。
部分大型醫療集團甚至自建保險計劃，構建＂支付＋服務＂一體化平臺，如凱撒醫療（Ｋａｉｓｅｒ?。校澹颍恚幔睿澹睿簦澹┠Ｊ?。
３．４、參與醫保支付改革項目
通過參與聯邦支付創新項目，如：
ＡＣＯ（責任醫療組織）：按人頭費用結算，若服務成本低于政府預算，可分紅；
ＢＰＣＩ（按病種路徑打包支付）：鼓勵標準化路徑、控制不必要支出；
Ｖａｌｕｅ－ｂａｓｅｄ Ｐａｙｍｅｎｔ：服務質量越高、患者滿意度越高，獲得更多支付。
這些方式激勵醫院提升質量、降低浪費，間接改善財政狀況。
３．５、精細化成本控制與績效激勵
在內部運營層面，醫院通過以下措施改善財務表現：
實施ＤＲＧ成本核算系統；
降低耗材浪費，優化藥品采購；
引入ＡＩ與數據分析提升資源配置效率；
醫生績效與成本／質量掛鉤。
尤其在大集團、學術醫療中心，成本管理成為運營核心能力。
３．６、拓展非醫療盈利模式
不少醫院將服務延伸至醫療周邊，如：
健康保險代理與經紀服務；
醫療旅游與跨境康復；
遠程醫療、數字健康管理ＡＰＰ；
醫護教育與培訓（對國際醫生開放）；
企業健康服務（如職業病篩查、員工管理計劃）。
這些方式雖然占比不高，但利潤率較高，形成＂第二增長曲線＂。
四、美國醫療機構代表性案例分析
案例１：梅奧診所（Ｍａｙｏ?。茫欤椋睿椋悖?/p>
雖然作為大型非營利醫院，梅奧依然高度依賴商業保險。其運營策略包括：
優化服務結構：專注高復雜度疾病；
構建會員制健康管理服務；
與大型企業如Ｇｏｏｇｌｅ Ｈｅａｌｔｈ合作開發遠程服務。
其部分分支機構通過Ｍｅｄｉｃａｒｅ?。粒洌觯幔睿簦幔纾逵媱澪{老人群體，減少直接虧損。
案例２：凱撒醫療（Ｋａｉｓｅｒ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔｅ）
典型的＂醫療＋支付＂整合型機構，既做保險公司又做服務提供者：
所有醫保患者只在其自有醫院就診；
通過統一電子病歷、臨床路徑管理大幅降低浪費；
患者黏性高、滿意度高，支付方收益穩定。
Ｋａｉｓｅｒ在Ｍｅｄｉｃａｒｅ領域表現穩健，成為控制醫保虧損的樣板。
五、對中國的啟示與借鑒
當前，我國國家醫保基金支付水平已逐步暴露出＂低于醫療服務真實成本＂的現實困境。無論是基礎醫療服務，還是高質量?？圃\療，醫保支付標準普遍存在價格偏低、成本核算機制滯后等問題，導致醫療機構尤其是公立醫院在現有支付結構下難以維持良性運營。
然而，一些政策制定與管理層面仍存在＂以支付控制成本、以壓縮費用體現績效＂的官僚主義思維，忽視了醫療資源、人員成本、技術升級等內在結構性上漲的現實壓力。這種脫離一線實踐的＂政策理想主義＂，若長期主導醫保體系，將削弱醫療機構的積極性與服務能力，甚至危及國家醫療保障體系的穩定性與可持續性。
在當前國際環境巨變、人口老齡化加劇、公共財政承壓的背景下，必須清醒認識到醫保支付不足的問題本質，不能將其簡單歸結為＂醫院成本過高＂或＂醫生行為不規范＂。相反，決策者必須主動轉向問題導向、系統思維，站在醫療機構的角度，建立動態成本監測機制、優化支付結構、推動支付方式改革，同時引導商業健康保險與多層次支付體系協同發展。
只有如此，才能真正幫助醫療機構實現從＂規模增長＂向＂質量提升＂轉型，在控制費用的同時提升服務質量，確保全民醫保體系的公平性、可持續性與醫療行業的內生動力。醫療機構不是成本中心，而是健康價值的創造者，必須獲得應有的制度性支持與合理回報。
５．１、鼓勵商業保險發展，形成多元支付結構
單一醫保支付體系容易導致＂政府缺錢、醫院虧錢、患者看病難＂。引導真正意義上的商業醫療保險落地，參與住院及門診支付，推動商業健康險與醫院深度合作，將是破解醫保支付困境、建立多層次醫療服務體系的關鍵
５．２、推動科學管理與精細化經營機制
醫院應主動開發盈利能力強的服務線，以高收益補低收益，保障整體運營。推進成本核算、績效改革與價值導向服務體系。
５．３、參與醫保支付方式改革，轉向＂以質取勝＂
中國ＤＲＧ／ＤＩＰ改革正在全國推行，醫院需轉變思維，從＂做多少＂轉向＂做得好＂，強化標準路徑、控費能力與患者管理，才能在醫?？傤~控制下獲得盈余。
５．４、探索＂醫療服務＋健康管理＋保險＂一體化平臺
借鑒Ｋａｉｓｅｒ模式，中國大型醫療集團可與保險公司、健康科技公司合作，構建閉環的支付＋服務＋健康平臺，實現醫保可持續、醫院可盈利、患者得實惠的三贏格局。
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