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作者：醫法匯
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案情簡介
患者武先生（５８歲），５年前到市醫院就診，被查出患直腸良性腫瘤，后在該院進行手術治療，術后回家療養并定期復查。半年后，受公司醫院廣告宣傳引導到該院進行病情復查，該院醫生判斷其患直腸息肉，后患者先后多次到該院就診。８個月后，患者因感身體不適，再到該院進行復查，被告知診斷除直腸腫瘤切除后惡化為直腸惡性腫瘤外，還查出新患眩暈綜合癥和消化性潰瘍，行直腸切除術。
８個月后，患者再次在該院住院一個月，除惡性直腸癌外，又被診斷出慢性胃炎、慢性食管炎、糖尿病，病情進一步惡化，行會陰聯合直腸癌根治術加結腸造瘺術等大手術。出院一個月后，患者先后兩次到某大學醫院治療，被確診患直腸惡性腫瘤并進行了化療。后因經濟原因，轉至區醫院繼續進行抗癌治療。
患者認為，其在公司醫院治療之前市醫院的檢查中，以及在公司醫院治療之后的病情惡化的情況下，在某大學醫院做的化療檢查，以及在區醫院做的檢查結果當中，都沒有檢查出其患有胃腸息肉，公司醫院存在誤診，造成患者病情惡化為惡性腫瘤。起訴要求公司醫院賠償其各項損失共計２９１萬余元。
法院審理
患者向一審法院申請鑒定，鑒定的內容為公司醫院將直腸腫瘤診斷為直腸息肉并按直腸息肉進行治療的行為是否為醫療損害行為；醫院將直腸腫瘤診斷為直腸息肉并進行誤診誤治的醫療損害行為與患者直腸良性腫瘤迅速發展成直腸惡性腫瘤以及并發眩暈綜合征、消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性食管炎、糖尿病之間是否存在因果關系；醫院的誤診誤治的損害行為對患者的直腸良性腫瘤迅速發展成為直腸惡性腫瘤以及并發眩暈綜合征、消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性食管炎、糖尿病的原因力或參與度大小。法院先后委托３家鑒定機構進行鑒定，３家鑒定機構均以超出鑒定機構技術條件或鑒定能力為由，作出不予受理鑒定決定。公司醫院認為其診療行為沒有過錯，且本案已超訴訟時效。
一審法院認為，患者在公司醫院診療幾次后，因認為治療感覺不好至其他醫院進行治療，此后未再到公司醫院進行診療。在事隔５年后才向法院起訴，且其未提交訴訟時效中斷的證據，因此其起訴已超過訴訟時效。患者目前并無充足證據證明其主張的案涉病癥存在誤診以及由此導致其他并發癥，要求醫院承擔醫療損害賠償責任缺乏事實和法律依據，判決駁回患者的訴訟請求。
患者不服，提起上訴。其認為被告醫院是以行醫之名搜刮患者的錢財，未按照診療規范對其進行治療，造成本應進行直腸手術后的恢復治療，卻橫生出一個胃腸息肉手術，以達到斂財的目的。在一審中，醫院辯稱患者只是進行門診，沒有提供手術記錄。患者認為醫院按照腫瘤診療規范，有義務保存患者的就診記錄，包括門診記錄。同時患者做的是胃腸息肉切除手術，這本就不是一般的門診內容，無論手術大小都應有相關的手術前的準備記錄、手術過程的記錄以及手術后情況的記錄，但一審中醫院在患者的要求下并未提交相應的病歷資料。由于醫院的誤診，造成患者病情惡化為惡性腫瘤，醫院應承擔賠償責任。醫院辯稱患者在一審中已提交門診病歷，門診是可以手術的，患者的主張是沒有事實和法律依據。
二審法院認為，一審法院依法委托多家鑒定機構進行鑒定后均被退案，也即現有證據尚無法認定醫院在對患者的治療過程中存在過錯，更無法認定患者所述損害后果與醫院之間存在因果關系，故應由患者承擔舉證不利的法律后果，判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
在醫療損害責任糾紛案件中，醫療損害鑒定是解決醫療糾紛的核心問題。該類案件不僅涉及法律問題，更涉及到復雜的醫學問題，專業性非常強，而法官及患方均不具有醫學方面的專業知識，根據＂誰主張，誰舉證＂ 的原則，患方往往需要通過申請醫療損害鑒定來完成其舉證責任，故此，目前醫療損害責任糾紛案件的審判，往往都需先經過醫療損害鑒定程序，醫療損害鑒定意見也就成為法院確定醫療機構是否存在過錯及過錯與損害后果之間因果關系的關鍵證據。
據醫法匯《２０２４年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》數據顯示，２０２４年患方敗訴的案件中，未進行鑒定的案件占比５２．２１％，雖然較２０２３年的５６．４７％，減少了４．２６％，但依然位居患方敗訴原因的首位。縱觀醫法匯近３年《全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》數據，２０２３年患方敗訴的案件中，未進行鑒定的案件占比５６．４７％，２０２２年占比４１．９０％，連續３年位居患方敗訴原因的首位。未進行鑒定的主要原因主要在于患方不認可病歷資料導致鑒定機構退回鑒定、鑒定機構以超出本機構技術條件和鑒定能力為由退回鑒定、患方申請鑒定不予繳費或者堅持不鑒定等情形。本案中的３家鑒定機構即以超出鑒定機構技術條件或鑒定能力為由，作出不予受理鑒定的決定。
門診指在醫療機構內，由醫務人員根據患者有效掛號憑證提供疾病咨詢、預防、診斷、治療、護理、康復等醫療服務的行為。門診診斷應當區分主要診斷及其他診斷。醫療機構應當加強門診病歷等醫療文書管理，將門診病歷與患者唯一身份標識關聯，開展門診病歷點評及質量控制工作，保障門診病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。還應當制定門診手術和有創診療的目錄，認真執行有關醫療質量安全核心制度，嚴格把握適應證，根據患者病情、手術級別、麻醉方式等，制定具體的術前討論、手術安全核查、手術部位標識等制度及流程，確保門診有創診療和手術的安全。門診手術記錄內容應當包括手術時間、手術名稱、手術級別、術前診斷、術后診斷、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經過、標本去向等。
門診質量管理是醫療機構質量管理的重要組成部分，醫療質量安全核心制度是保障醫療質量和患者安全的重要措施。《醫療質量管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點》均要求醫療機構建立并落實醫療質量安全管理制度，包括病歷管理制度、術前討論制度及手術安全核查制度等。同時，醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。
另外，訴訟時效是指民事權利受到侵害的權利人在法定的時效期間內不行使權利，當時效期間屆滿時，權利人將失去勝訴權利，即勝訴權利歸于消滅。依據我國《民法典》的規定：＂向人民法院請求保護民事權利的訴訟時效期間為三年。法律另有規定的，依照其規定。訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起計算。法律另有規定的，依照其規定。但是，自權利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護，有特殊情況的，人民法院可以根據權利人的申請決定延長。＂該條中的＂知道或者應當知道＂是一種主觀狀態，在很多情況下，當權利受到侵害時，受害人不一定能夠馬上知情。此處應注意的是＂知道或者應當知道權利受到損害＂和＂知道或者應當知道義務人＂兩個條件應當同時具備。訴訟時效是民事法律的基礎性制度，其目的在于督促當事人及時行使權利，避免因當事人長期不行權，致使相關法律關系處于長期不安定的狀態。
本案醫方雖然＂險勝＂，但是暴露出涉案醫療機構醫療質量安全管理制度的諸多缺陷。病歷管理、時效意識、舉證能力，這些看似冰冷的法條背后，實際上是對生命的敬畏與對公平的堅守。醫療機構應加強內部管理，規范醫療行為，嚴格執行醫療質量安全核心制度，將法律風險防范融入日常管理。患者則應善用法律武器，及時維權，理性解決糾紛。唯有醫患雙方共同遵守規則，才能實現醫患關系的良性循環，才能讓醫療真正成為守護生命的最后防線。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
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