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人工輔助生殖技術(shù)改變了兩性結(jié)合妊娠分娩的生育方式，極大增進(jìn)了人類在生育和遺傳疾病預(yù)防治療方面的福祉。近些年，在中國有越來越多的不孕不育夫婦接受體外受精－輔助生育手術(shù)成功生育。但生殖細(xì)胞與分娩者的分離，導(dǎo)致了傳統(tǒng)社會(huì)關(guān)系、家庭關(guān)系乃至個(gè)人權(quán)益都趨向擴(kuò)大化與復(fù)雜化。因人類輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用而引發(fā)的糾紛訴訟呈現(xiàn)請求日趨多樣、數(shù)量逐步上升的態(tài)勢。在基本事實(shí)相似的情況下，由于理論分歧、法律規(guī)定不明確等原因，人類輔助生殖技術(shù)引發(fā)的訴訟存在案由、當(dāng)事人訴訟地位、法律依據(jù)到論證方式的差異。
一、人類輔助生殖技術(shù)引發(fā)的＂冷凍胚胎＂案件分類和典型案例
人工輔助生殖技術(shù)作為一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，其引發(fā)的糾紛可以分為兩大類：一類是技術(shù)實(shí)施過程中給患者造成損害而引發(fā)的醫(yī)療損害賠償糾紛，另一類則是基于技術(shù)實(shí)施所形成的＂冷凍胚胎＂的歸屬、處置等事項(xiàng)所引發(fā)的爭議。本文主要聚焦＂冷凍胚胎＂類案件展開討論。
截至２０２４年９月３０日，以＂冷凍胚胎＂為關(guān)鍵詞在中國裁判文書網(wǎng)共檢索到１４４篇文書，其中非直接關(guān)聯(lián)民事案件、行政案件以及執(zhí)行裁定等法律文書２９篇，剩余相關(guān)裁判文書１１５篇。粗略翻看這些案件，均為夫妻雙方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受＂體外受精－胚胎移植＂醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功培育出若干胚胎并冷凍保存，而后因不同的原因而引發(fā)的訴訟。冷凍胚胎案件主要分為兩大類：第一類是繼續(xù)實(shí)施胚胎移植手術(shù)糾紛，一般是夫妻一方死亡，另一方要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)履行醫(yī)療服務(wù)合同，實(shí)施胚胎移植手術(shù)；第二類是冷凍胚胎監(jiān)管和處置糾紛，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功培育并冷凍保存胚胎后，夫妻雙方要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)返還冷凍胚胎，醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以拒絕。
１．繼續(xù)實(shí)施胚胎移植手術(shù)的典型案例
２０２２年湖南長沙開福區(qū)人民法院做出的一份判決，在這類案件中具有一定代表性。法院在確認(rèn)原告及其丈夫與被告之間形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡明：喪偶單身婦女要求繼續(xù)移植與丈夫已受精完成的胚胎進(jìn)行生育并無法律禁止性規(guī)定，已實(shí)施完胚胎培育的喪偶婦女與單身婦女有本質(zhì)的區(qū)別，因此，本案被告為原告繼續(xù)實(shí)施胚胎移植手術(shù)并不違反原衛(wèi)生部的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》第三條第（十三）項(xiàng)和《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》第（四）１．關(guān)于＂禁止給單身婦女實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)＂的規(guī)定。法院同時(shí)認(rèn)為：沒有證據(jù)證明或科學(xué)論斷單親家庭的孩子不能健康成長，原告欲要求繼續(xù)履行合同的目的是＂為了能夠了卻亡夫的遺愿、延續(xù)丈夫血脈、寄托對丈夫的哀思＂。因此，法院判定被告繼續(xù)履行與原告的醫(yī)療服務(wù)合同，為其實(shí)施胚胎移植手術(shù)。
這個(gè)案件作出一審判決后，被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未上訴。這在當(dāng)下此類案件中同樣具有代表性。此類糾紛的發(fā)生，并非醫(yī)院不具備技術(shù)能力或診療行為給患者造成了損害，而是醫(yī)院需要法院以判決的方式給出一個(gè)明確的＂指示＂。
２．要求冷凍胚胎返還的典型案例
２０２２年山東省臨沂市羅莊區(qū)人民法院審理的鄭某訴某婦幼保健院的案件。本案中，原告同時(shí)提出兩個(gè)訴訟請求：（１）要求監(jiān)管和處置冷凍胚胎，（２）要求被告繼續(xù)為其實(shí)施胚胎移植手術(shù)。法院支持了原告的第一項(xiàng)訴訟請求，但駁回了要求繼續(xù)實(shí)施胚胎移植手術(shù)的第二項(xiàng)請求。
本案中，法院支持原告第一項(xiàng)訴訟請求的依據(jù)，與其他此類案件類似，根據(jù)《民法典》第三條認(rèn)定，冷凍胚胎因含有原告及其丈夫的ＤＮＡ遺傳信息，在生命倫理上與其二人有著最密切的聯(lián)系，其二人＂理所當(dāng)然的享有保管、處置胚胎的民事權(quán)益＂。原告在丈夫離世后，依然享有該權(quán)利，并據(jù)此支持了原告主張對案涉胚胎的監(jiān)管權(quán)和處置權(quán)的請求。同時(shí)，法院也在判決書中依照《民法典》第一千零七條和一千零九條的規(guī)定，要求原告在取得案涉胚胎的處置權(quán)后，不得將其用于胚胎買賣、代孕等違背倫理道德、違反法律規(guī)定的活動(dòng)。
本案法院駁回第二項(xiàng)訴訟請求的事實(shí)和法律適用，則與其他要求繼續(xù)履行醫(yī)療服務(wù)合同的案件有所不同。首先，法院認(rèn)為，原告與其丈夫到被告醫(yī)院診治后，采用體外受精－胚胎移植技術(shù)（ＩＶＦ－ＥＴ）于２０１７年７月在被告醫(yī)院順產(chǎn)一男孩。醫(yī)療服務(wù)合同目的已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。冷凍保存胚胎的行為，不屬于雙方ＩＶＦ－ＥＴ治療醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容。原告簽署的知情同意書以及繼續(xù)支付冷凍胚胎保存費(fèi)用的行為，視為雙方已經(jīng)另行達(dá)成冷凍胚胎醫(yī)療服務(wù)合同。其次，根據(jù)原告及其丈夫簽署的《胚胎冷凍、解凍及移植知情同意書》，已經(jīng)明確約定每次冷凍胚胎解凍移植前夫婦均需同時(shí)簽字，或者夫婦簽字的同時(shí)再審核復(fù)印全套原始有效證件。現(xiàn)原告的丈夫已經(jīng)死亡，且其丈夫在世時(shí)二人亦未向醫(yī)院提出解凍申請、提交全套原始有效證件，原告作為患方主體之一單獨(dú)要求醫(yī)院繼續(xù)施行胚胎解凍及移植手術(shù)＂不符合合同約＂。最后，原告與其丈夫二人在通過ＩＶＦ－ＥＴ治療生育一子后，又于２０１９年自然受孕，在自然受孕且其丈夫生存期間，二人未向醫(yī)院交納冷凍胚胎費(fèi)。在夫妻二人身體狀況改變的情形下，無法確認(rèn)原告的丈夫＂是否仍然有通過胚胎移植生育子女的意愿＂。可見，法院同樣是依據(jù)逝者生前行為推定逝者的＂真實(shí)意思表示＂，并進(jìn)而做出的判決。
二、冷凍胚胎類訴訟案件處理難點(diǎn)的法律分析
在冷凍胚胎類糾紛案件中，法院認(rèn)定醫(yī)患雙方構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證據(jù)材料，與一般以疾病診斷和治療為目的所形成的醫(yī)療服務(wù)合同相似，即患方的診療記錄、交費(fèi)記錄等。法官主要是通過醫(yī)患雙方所簽訂的知情同意書判定各方權(quán)利義務(wù)。
１．知情同意書是醫(yī)務(wù)人員向患方履行法定告知義務(wù)的活動(dòng)記錄
知情同意權(quán)是某人為了實(shí)現(xiàn)某種利益，尋求知曉其中各項(xiàng)事務(wù)、權(quán)衡利弊、作出選擇的力量。在診療活動(dòng)中，患者享有知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負(fù)有法定的說明義務(wù)。因此，知情同意書本質(zhì)并非醫(yī)療服務(wù)合同，而是在診療行為實(shí)施過程中，醫(yī)方履行法定說明義務(wù)、患方行使知情同意權(quán)的文字記錄，是病歷的組成部分。
在人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)要求患方簽署一系列的知情同意書，通常包括體外受精胚胎移植（ＩＶＦ－ＥＴ）技術(shù)的實(shí)施、遺傳標(biāo)本留存、胚胎冷凍／解凍及移植、廢棄無用卵子／剩余精子及胚胎處理等多份，有的還會(huì)讓患者簽署授權(quán)胚胎復(fù)蘇意愿書。但是，無論知情同意書所覆蓋的內(nèi)容是否完善，都不能改變知情同意書的是醫(yī)方履行法律說明義務(wù)的記錄性文件，不能成為醫(yī)患雙方對權(quán)利義務(wù)作出明確約定、并可遵照執(zhí)行的合同。
２．知情同意書系醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的關(guān)于診療相關(guān)的內(nèi)容，無法對不可預(yù)見的突發(fā)事件出現(xiàn)后的處理方式給予約定
知情同意書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療活動(dòng)中的常見診療相關(guān)問題制作而成。在人類輔助生殖領(lǐng)域，知情同意書主要包括的是技術(shù)實(shí)施的適應(yīng)癥、具體治療的過程、預(yù)計(jì)需要的費(fèi)用、技術(shù)可能造成的不良反應(yīng)或失敗后果，以及人工輔助生殖所特有的對廢棄胚胎的處置方式、隨訪期限以及符合倫理道德等內(nèi)容。但是對于夫妻關(guān)系發(fā)生變化、或出現(xiàn)其他不可預(yù)見且非其所愿情形出現(xiàn)后，冷凍胚胎的監(jiān)管、處置和使用等，知情同意書無法做出規(guī)定。因此，當(dāng)不可預(yù)見的情形出現(xiàn)后，特別是夫妻醫(yī)方或雙方離世的情況下，法院只能是依照逝者生前的行為，推斷逝者的＂真實(shí)意思＂，如前文提及的湖南案件和山東案件。
在中國首個(gè)已故夫妻冷凍胚胎權(quán)屬糾紛案件中，審判法官則無從推定逝者的真實(shí)意愿，只能是根據(jù)自身對訴爭問題的認(rèn)知做出裁判。本案的二審判決支持了失獨(dú)老人關(guān)于獲得已故兒子、兒媳冷凍胚胎的監(jiān)管權(quán)和處置權(quán)的訴求，且入選２０１４年度人民法院十大民事案件。這份判決做出后４年，已故夫妻的孩子降生了。明知父母雙亡，仍繼續(xù)讓孩子出生，是否為已故夫妻的真實(shí)意愿，已無從考量。
３．知情同意書中有關(guān)冷凍胚胎處置方式的約定，因系醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供而被認(rèn)定為格式條款，而未被法院采信
在冷凍胚胎返還類案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)以夫妻雙方所簽訂的知情同意書中有關(guān)于特定條件下由醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置的條款，而認(rèn)為其對冷凍胚胎享有處置權(quán)，如在楊某訴舟山某醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案。該案中原告與其丈夫簽署的《胚胎冷凍知情同意書》載明＂我們夫婦一方或雙方均死亡而沒有留下有關(guān)冷凍胚胎的處理遺囑，允許醫(yī)院終止胚胎冷凍保存，胚胎在體外退化＂。法院認(rèn)為該約定是被告擬定的格式條款，依照合同法的規(guī)定，當(dāng)有兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。原告丈夫因海難失蹤前，表達(dá)了以冷凍胚胎孕育子女的意愿，原告實(shí)施胚胎移植術(shù)不違反其丈夫的意愿，故不能認(rèn)定原告方放棄冷凍胚胎，以放棄冷凍胚胎為前提的后續(xù)處置，亦無從談起。
綜上可見，知情同意書因其僅為診療活動(dòng)記錄的過程性文件，在合同一方（患方）人身關(guān)系改變等不可預(yù)見的情形出現(xiàn)后，知情同意書無法作為醫(yī)療服務(wù)合同變更、解除、或繼續(xù)履行的有效依據(jù)。
三、人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用過程中，應(yīng)當(dāng)簽署正式書面合同
醫(yī)療服務(wù)合同是一種諾成合同，＂在患者向醫(yī)院提出進(jìn)行診查、治療的請求，并經(jīng)醫(yī)方做出承諾時(shí)成立＂。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同也可以被視為是雙務(wù)有償?shù)暮贤t(yī)方收取患方交納的醫(yī)療費(fèi)，并對患方進(jìn)行治療，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定雙方之間的醫(yī)療服務(wù)合同已經(jīng)成立并生效。
１．書面合同可以明確約定醫(yī)療服務(wù)合同的合同內(nèi)容和目的
人類輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用和實(shí)施并不是一個(gè)單一的醫(yī)療活動(dòng)，是包括前期的檢查、中期的培育胚胎、以及后期的胚胎移植在內(nèi)的全過程。醫(yī)患雙方可以通過書面方式，明確約定合同涉及的范圍及其合同目的。這樣可以解決基于體外受精和胚胎移植在醫(yī)患之間形成的具有法律效力合同中，胚胎冷凍究竟是作為為了實(shí)施合同目的而存在的一個(gè)環(huán)節(jié)，還是可以單獨(dú)給與拆分的另一個(gè)具有保管屬性的胚胎冷凍醫(yī)療服務(wù)合同。如果是后者，那么醫(yī)患雙方則應(yīng)當(dāng)在ＩＶＦ－ＥＴ技術(shù)實(shí)施合同之外，另行簽署關(guān)于冷凍胚胎保管的醫(yī)療服務(wù)合同。
對于以實(shí)施ＩＶＦ－ＥＴ醫(yī)療技術(shù)為目的的醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)患雙方也可以通過書面合同的方式，明確合同目的－－孕育一個(gè)或是符合國家生育政策要求數(shù)量的子女，并進(jìn)而明確合同目的實(shí)現(xiàn)后，在和合同履行過程中所形成的帶有患方遺傳信息的冷凍胚胎（＂特殊種類的物＂）的處置方式。這種處置方式的約定不能超出當(dāng)時(shí)我國法律規(guī)范的要求。如果患者選擇繼續(xù)冷凍保存的，那么醫(yī)患雙方則應(yīng)當(dāng)另行簽署冷凍胚胎保管為內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)合同。
２．對情勢變更對合同履行造成的影響給予明確約定
根據(jù)我國法律規(guī)定，具有合法婚姻關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患方提供ＩＶＦ－ＥＴ技術(shù)實(shí)施的基本前提。婚姻關(guān)系是一種不穩(wěn)定的人身關(guān)系，會(huì)因雙方生活中的矛盾造成婚姻關(guān)系的解除，或因一方的離世而引發(fā)改變。從已有案例可見，當(dāng)前我國冷凍胚胎引發(fā)的糾紛中，除了喪偶婦女要求繼續(xù)實(shí)施冷凍胚胎移植手術(shù)的案件之外，也逐步出現(xiàn)夫妻關(guān)系發(fā)生變化后，因女方單方實(shí)施冷凍胚胎移植手術(shù)并誕下一女而引發(fā)的撫養(yǎng)費(fèi)糾紛，或因男方單方廢棄冷凍胚胎而引發(fā)的侵權(quán)責(zé)任糾紛。人身關(guān)系的變化顯然是在醫(yī)療服務(wù)合同成立后，合同的基礎(chǔ)條件發(fā)生了當(dāng)事人在訂立合同時(shí)無法預(yù)見的重大變化，符合民法典規(guī)定的情勢變更情形。而當(dāng)前已經(jīng)發(fā)生的的喪偶婦女要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)為其進(jìn)行冷凍胚胎移植手術(shù)，本質(zhì)就是患者一方通過請求司法權(quán)力的介入，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)行改變合同已經(jīng)確定的條款，以獲得合同雙方訂約意志之外的利益。
人類輔助生殖技術(shù)實(shí)施領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)合同，其合同的訂約意志更重要的是患方夫婦兩個(gè)人的意志，以及由夫婦雙方的意志所決定的一個(gè)未來的人命運(yùn)。即：這對夫婦對他們的子女所面對的成長和生活環(huán)境的預(yù)期和愿望。因此，在這類合同中，這個(gè)＂合同雙方訂約意志＂、特別是患方夫婦二人的訂約意志，是不應(yīng)當(dāng)在突發(fā)事件發(fā)生后，由法官去進(jìn)行＂推斷＂的。如前文提及的湖南案件，法院基于＂檢查與培育胚胎均為原告鄒某某與其丈夫陳某一起實(shí)施的＂，從而推定繼續(xù)為原告進(jìn)行胚胎移植手術(shù)符合其亡夫意愿。但這種情況類似人為形成了＂單親孩子＂的出生，這又是否真的符合該婦女亡夫意愿呢？這些問題可以通過書面合同的方式作出明確約定。 合同簽訂時(shí)基礎(chǔ)條件出現(xiàn)重大變化還有一種情形，即夫妻因不合而選擇解除婚姻關(guān)系。那么這種情況下，冷凍胚胎應(yīng)當(dāng)如何處置？是否必須雙方一致同意才可以繼續(xù)保留？如果一方（特別是女方）希望保留而另一方明確反對時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)變更還是終止等，也都可以用書面合同明確約定。
３．書面合同可以對合同的變更、終止與解除做出明確約定
在上文提及的山東案例判決認(rèn)定，原告及其亡夫在經(jīng)過人工輔助生殖技術(shù)成功懷孕并產(chǎn)下一子后，醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容發(fā)生變更，從以醫(yī)療技術(shù)實(shí)施變更為以冷凍胚胎保管為目的。根據(jù)法律規(guī)定，當(dāng)事人協(xié)商一致可以變更合同；當(dāng)事人對合同變更的內(nèi)容約定不明確的，推定為未變更。由于當(dāng)前只是簽署知情同意書，患方夫婦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所形成的人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)用為目的的醫(yī)療服務(wù)合同，冷凍胚胎保管屬于獨(dú)立的一份合同，還是包含在人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)用范疇之內(nèi)，二者界定不清；在患方夫婦通過人工輔助生殖技術(shù)生下孩子之后，是合同目的已經(jīng)實(shí)現(xiàn)而終止，還是合同內(nèi)容發(fā)生變更，同樣存在爭議。因此，在人工輔助生殖領(lǐng)域，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)簽署書面醫(yī)療服務(wù)合同，對這些存在分歧的問題給予明確約定。
在書面合同中，醫(yī)患雙方還可以約定對合同目的已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或無法實(shí)現(xiàn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，合同目的已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或無法實(shí)現(xiàn)后冷凍配子／胚胎／囊胚的處理方式，合同的解除條件以及解除后的處置等均給與明確約定。
隨著人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的越來越廣泛，患者訴求越來越多樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者開展相應(yīng)技術(shù)實(shí)施的診療服務(wù)前，先以書面方式與患者簽署《醫(yī)療服務(wù)合同》，并在合同中對合同目的，合同內(nèi)容，雙方權(quán)利義務(wù)，合同的變更、中止、解除，以及合同終止后的處理等內(nèi)容給與明確約定。同時(shí)，針對涉及人身關(guān)系以及相應(yīng)權(quán)利處理的條款方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要注意與患者的有效溝通，允許患者充分表達(dá)，關(guān)鍵性的條款要允許患者自行填寫或提供選項(xiàng)，切忌讓合同成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的格式合同。格式合同或格式條款，有可能增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同義務(wù)，并且在爭議發(fā)生后，會(huì)被按照不利于格式條款提供一方的法律原則做出解釋。
作者簡介：龔楠 北京市百瑞律師事務(wù)所高級(jí)合伙人／全國管委會(huì)副主任
中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)醫(yī)藥法律專業(yè)委員會(huì)＂忠言法語＂微信公眾號(hào)２０２５年第１１期
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