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２０２５年醫保談判正式稿已經公布了，方案在延續過往核心邏輯的基礎上，進行了多維度的細化與創新，整體呈現出＂精準控費與鼓勵創新＂并重的特點。筆者簡要分析如下，僅供參考。
就時間范圍而言，藥品獲批及適應癥修改的時限被確定為２０２０年１月１日至２０２５年６月３０日，這是在往年基礎上的自然順延，能讓目錄調整與近５年新藥及適應癥變更藥品的上市進度相匹配。而首版《商保創新藥目錄》的納入門檻非常清晰，即專門收錄那些超出基本醫保定位、暫時無法進入基本醫保目錄，但創新程度高、臨床價值突出、能顯著讓患者受益的創新藥。這類藥品通常因價格偏高或定位特殊，不符合基本醫保 ＂保基本＂ 的要求，卻能為特定患者提供關鍵治療。和基本醫保目錄調整不同，在商保創新藥目錄的方案制定、專家評審、價格協商等環節，商業保險公司專家深度參與且擁有重要決策權。這既體現了對商業保險市場主體地位的尊重，也讓該目錄更契合商業保險在風險控制和產品設計方面的需求。同時，在商保創新目錄申報時，企業申報將更加靈活。
在數據填報方面，２０２４年版方案要求藥企填報既往３年所有規格對應的銷售金額，而２０２５年調整為填報既往兩年（２０２４全年和２０２５年１月－６月３０日（含））醫保支付范圍內銷售金額，并按規格分別填報。這一改變使數據統計更貼合近期市場動態，能讓有關方面基于更及時、精準的數據評估藥品的市場表現與醫保基金消耗情況，為后續的價格談判與醫保支付政策制定提供有力支撐。另外，預期銷售評估周期也發生了顯著變化。原方案重點預估醫保支付范圍未來三年的使用人數與銷售金額，新方案則將評估周期縮短為未來兩年，更關注藥品納入醫保后的短期放量能力。這意味著藥企需要在產品上市初期就強化市場推廣與臨床應用布局，迅速打開市場局面，以滿足醫保局對藥品快速提升可及性與臨床應用的期待。
醫保目錄調整中參照藥品價格的確定規則，在今年的《常用問答》中得到明確細化，這一規則既厘清了過往價格核算的模糊地帶，也折射出醫保對藥品價值與價格平衡的深層考慮。從規則本身來看，參照藥品價格的取法呈現出清晰的分層邏輯：若參照藥是基本目錄內的談判／競價藥品，直接采用其現行醫保支付標準；若是國家集采中選藥品，則取集采中選最高價；若是其他藥品，原則上以通用名下所有藥品的全國加權平均價或主流企業最低掛網價為準。這種精細化的定價基準，讓藥品價格對比有了更明確的標尺。不過，這一規則對不同類型藥品的影響存在顯著差異。對于復方降壓藥這類創新性較低的藥品而言，若參照藥被確定為集采藥品并按＂集采最高價＂核算，企業的利潤空間可能被大幅壓縮－－畢竟集采價本身已是通過量價掛鉤壓減后的價格，以此為基準再進行比價，部分企業可能會因無利可圖而放棄申報。
本次目錄調整更深層的變化體現在國談準入的核心環節－－參照藥。過往，國談專家組與藥企對參照藥的選擇常存在分歧：不同參照藥的藥物經濟學評估結果可能大相徑庭，直接左右藥品能否進入醫保目錄。此前有專家提出，選擇集采藥品作為參照藥雖短期能降低醫保支出，但長期可能削弱企業創新動力－－畢竟集采藥價格偏低，以此為基準會壓縮創新藥的定價空間。但從今年的調整趨勢來看，醫保對藥品療效與價格的對比要求更趨嚴格。這意味著，若藥品在療效上與參照藥無顯著差異，將在價格談判中面臨更大壓力。這種導向本質上是在倒逼企業聚焦＂真創新＂－－只有那些在臨床價值上形成顯著突破的藥品，才能在價格博弈中獲得更有利的空間；而創新性不足、僅靠劑型或配方微調的藥品，將更難在醫保準入中占據優勢。
值得一提的是，創新評審標準從以往參考＂是否為科技重大專項支持＂，細化為聚焦藥品自身的創新特質－－明確以＂是否為１類新藥、是否納入突破性治療、是否通過優先審評審批＂作為核心判斷依據。這一調整剝離了非藥品本身的外部標簽，直接錨定藥品在研發階段的創新程度、臨床價值的迫切性以及監管層面的認可速度，讓真正具備臨床突破意義的創新藥更易獲得政策傾斜。
可以看出，醫保體系既鼓勵＂真創新＂，也通過精細化規則保障創新價值的合理兌現，推動醫藥行業從＂跟隨式創新＂向＂源頭性創新＂轉型。
寫到這里，不妨再回頭看看２０２４醫保目錄調整的最終結果吧，畢竟過去的數據也能給今天的調整一點點思考：２０２４年１１月２８日，國家醫保局公布了２０２４年國家醫保藥品目錄調整結果，本次調整共新增９１種藥品，以談判／競價方式納入的有８９種。其中腫瘤用藥２６個（含４個罕見病）、糖尿病等慢性病用藥１５個（含２個罕見病）、罕見病用藥１３個、抗感染用藥７個、中成藥１１個、精神病用藥４個，以及其他領域用藥２１個。同時，調出了４３種臨床已被替或長期未生產供應的藥品。
對企業而言，看完去年的醫保調整數據，再仔細來看今年的相關工作，就要要求，企業需在＂臨床價值＂、＂真實創新＂、＂短期放量能力＂三個維度形成核心競爭力，才能在＂緊平衡＂的淘汰賽中勝出。可以看出，２０２５版目錄調整中，基本醫保目錄體現 ＂保基本＂，保障患者基本用藥需求；商保創新藥目錄為高價創新藥提供市場化支付出口，滿足參保群眾多層次、多元化用藥需求，兩個目錄，基本上構勒出了＂醫保保基本，商保接高端＂ 的分層支付體系。
由此不難看出，無論是進哪一個目錄，在醫保資金緊張的情況下，只有真正的新藥能保持價格堅挺，同質化嚴重的藥品則只能通過降價來爭取市場。醫保和商保目錄將更傾向于支持具有高度創新性和臨床價值的藥品，推動行業走向真正的創新，臨床價值、經濟性（性價比）、患者獲益成為藥品評估的核心維度，真實世界研究數據作為臨床試驗數據的重要補充，用于評估藥品的實際療效和安全性，這一趨勢企業必須清晰了解。
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