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近日，山東醫(yī)保局印發(fā)通知稱，目前已制定全省統(tǒng)一的ＤＲＧ付費(fèi)醫(yī)保經(jīng)辦管理規(guī)程。健識(shí)局梳理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保付費(fèi)規(guī)程共四十五條，觸及到付費(fèi)改革的方方面面。
山東是全國(guó)唯一實(shí)現(xiàn)ＤＲＧ／ＤＩＰ覆蓋兩種醫(yī)保支付改革方式的省份，在３年左右的時(shí)間里積累了一些經(jīng)驗(yàn)。但在醫(yī)保實(shí)際支付時(shí)，各市經(jīng)辦管理方式存在較大差異，制約ＤＲＧ改革的深入。
這次總結(jié)出來(lái)的經(jīng)辦規(guī)程明確：實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算，取消對(duì)單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的增長(zhǎng)邊界，不再對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)具體總控額度。
這意味著在ＤＲＧ付費(fèi)模式下，醫(yī)生不用考慮醫(yī)院的醫(yī)保總額度，不會(huì)再發(fā)生每年到１２月份就減少接診的情況。
顯然，這一次山東已走在全國(guó)的前列。
取消總額控費(fèi)
單獨(dú)預(yù)算單獨(dú)管理
ＤＲＧ是針對(duì)每個(gè)病種規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保基金打包付費(fèi)。
這種支付模式下，醫(yī)保從被動(dòng)買單變成主動(dòng)購(gòu)買，對(duì)過(guò)度醫(yī)療服務(wù)形成有效的約束機(jī)制。過(guò)去醫(yī)保主要靠總額限制，來(lái)約束醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療行為。兩者銜接，的確需要有更穩(wěn)妥的過(guò)渡方式。
山東這次明確實(shí)施“區(qū)域總額預(yù)算”，也就是以市為單位確定總的醫(yī)保支出，不再以醫(yī)院為單位。這樣每家醫(yī)院實(shí)際就不再需要進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)，而是落實(shí)到每個(gè)手術(shù)、每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的ＤＲＧ中。
《管理規(guī)程》要求，ＤＲＧ付費(fèi)應(yīng)整體進(jìn)行單獨(dú)預(yù)算單獨(dú)管理。醫(yī)保經(jīng)辦單位根據(jù)當(dāng)年基金收入、醫(yī)保基金支出、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人數(shù)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費(fèi)水平、藥品和醫(yī)用耗材集采降價(jià)等指標(biāo)，綜合考慮確定本年度ＤＲＧ付費(fèi)預(yù)算總額。
山東會(huì)對(duì)ＤＲＧ費(fèi)率進(jìn)行浮動(dòng)調(diào)整，加強(qiáng)過(guò)程管理，對(duì)可能出現(xiàn)的預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行異常、人次人頭數(shù)發(fā)生較大變化等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)正確應(yīng)對(duì)。
通過(guò)這一系列調(diào)整，醫(yī)保總支出會(huì)有效控制。《大眾日?qǐng)?bào)》報(bào)道，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院執(zhí)行ＤＲＧ改革之后，醫(yī)院多產(chǎn)生３００余萬(wàn)元的結(jié)余留用資金；煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院２０２１年住院總?cè)藬?shù)增加５．１％的前提下，住院藥品、耗材等成本項(xiàng)目同比下降１．７６億元，醫(yī)療、護(hù)理等項(xiàng)目增收０．６５億元。
這些結(jié)余的錢，有助于增加醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光收入，是撬動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要杠桿。
此外，山東醫(yī)保局還希望，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)同工作，讓ＤＲＧ付費(fèi)改革與“雙通道”、藥品集采、按人頭或床日等其他支付方式等各項(xiàng)工作協(xié)同推進(jìn)，形成正向疊加效應(yīng)，放大ＤＲＧ付費(fèi)改革實(shí)施成效。
公開所有關(guān)鍵指標(biāo)
不同醫(yī)院不同系數(shù)
山東此次ＤＲＧ支付規(guī)程的另一看點(diǎn)，是不同醫(yī)院給了不同付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
按照國(guó)家三年行動(dòng)計(jì)劃要求，山東省醫(yī)保局在推進(jìn)ＤＲＧ改革工作時(shí)，新增“醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)”這一核心要素。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別、功能定位、醫(yī)療技術(shù)水平等的不同，綜合評(píng)估設(shè)定不同的系數(shù)。
最終ＤＲＧ付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)要乘以醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，會(huì)出現(xiàn)不同醫(yī)院付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同的現(xiàn)象。
而且ＤＲＧ病組的權(quán)重、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等數(shù)據(jù)都是動(dòng)態(tài)調(diào)整。《管理規(guī)程》要求，醫(yī)保經(jīng)辦部門必須向醫(yī)院公開核心要素指標(biāo)，避免造成由于指標(biāo)不透明，導(dǎo)致醫(yī)院ＤＲＧ付費(fèi)改革主動(dòng)性不足，積極性不夠。
倘若醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)ＤＲＧ付費(fèi)改革存在疑問(wèn)、與醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，《管理規(guī)程》明確由醫(yī)保行政和經(jīng)辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保、病案、臨床等人員組成的ＤＲＧ專家團(tuán)隊(duì)，遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，處理ＤＲＧ付費(fèi)中的各類爭(zhēng)議問(wèn)題。
根據(jù)山東省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，今后開展ＤＲＧ付費(fèi)專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)。分析ＤＲＧ付費(fèi)對(duì)醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人帶來(lái)的影響，持續(xù)健全完善經(jīng)辦管理配套措施和考核評(píng)價(jià)機(jī)制。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)最關(guān)心的ＤＲＧ結(jié)余結(jié)算的問(wèn)題，醫(yī)保部門也給了定心丸：每年年底按照“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，根據(jù)年度基金總量、考核結(jié)果進(jìn)行清算，給予醫(yī)院結(jié)余金額，或要求醫(yī)院補(bǔ)足。
可以預(yù)見的是，通過(guò)ＤＲＧ改革，公立醫(yī)院將擺脫傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)模式，實(shí)現(xiàn)由費(fèi)用控制向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格的雙控制的轉(zhuǎn)變。
（文章來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)）
