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隨著我國老齡化加速期的到來，疾病譜改變帶來結(jié)構(gòu)性醫(yī)療變化，康復(fù)護(hù)理等延續(xù)性醫(yī)療需求急劇增加，探索合理的急性后期康復(fù)支付方式，成為改革和完善醫(yī)保制度的重要方向。
２０１９，國家醫(yī)保局印發(fā)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ＣＨＳ－ＤＲＧ）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，明確提出ＤＲＧ付費(fèi)不適用于康復(fù)病例、需要長期住院的病例等。同樣，康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長的病例不宜納入ＤＩＰ范圍。
而ＰＤＰＭ的出現(xiàn)，建立了更為合理的急性后期康復(fù)支付方式，解決部分康復(fù)醫(yī)療患者頻繁轉(zhuǎn)院、出院難題，提高患者住院便捷程度，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。
何為＂ＰＤＰＭ＂？
ＰＤＰＭ，康復(fù)患者導(dǎo)向模型付費(fèi)體系，是一種按床日付費(fèi)的分組方法。其主要特點(diǎn)是從患者需求出發(fā)，將住院服務(wù)分為五部分－－物理治療、作業(yè)治療、言語治療、護(hù)理服務(wù)和非治療輔助服務(wù)，并分別分組賦予病例組合權(quán)重，五部分權(quán)重加總，得出患者總的病例組合權(quán)重。
２０１９年１０月１日，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（ＣＭＳ）正式實(shí)施患者導(dǎo)向付費(fèi)模式（ＰＤＰＭ），取代了＂資源利用分組＂（ＲＵＧ）付費(fèi)方式，更為精細(xì)、合理，能更好地發(fā)揮費(fèi)用控制作用。
浙江省金華市在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在連續(xù)性醫(yī)療和醫(yī)保體系的整體框架下，對康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付方式進(jìn)行探索，在國內(nèi)率先探索ＰＤＰＭ（患者導(dǎo)向模型）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革。
數(shù)據(jù)顯示，金華市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治采用ＰＤＰＭ點(diǎn)數(shù)法的患者２８１１０例，完成出院結(jié)算的病例達(dá)到２３２８８例，每日住院費(fèi)用主要集中在２００元至６００元區(qū)間。
下面我們來一起看一下金華ＰＤＰＭ支付方式改革具體詳情：
金華ＰＤＰＭ點(diǎn)數(shù)法實(shí)踐
２０２０年３月，為解決患者被頻繁轉(zhuǎn)院難題，金華市聯(lián)合北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院及三方團(tuán)隊(duì)開始開展急性后期醫(yī)保支付和管理體系研究，形成了一套按床日付費(fèi)的患者導(dǎo)向模型點(diǎn)數(shù)法支付體系（ＰＤＰＭ），并配套出臺(tái)《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)急性后期住院費(fèi)用付費(fèi)辦法（試行）》，自２０２１年１０月１日起實(shí)施，彌補(bǔ)國內(nèi)急性后期醫(yī)保支付方式的缺位。
節(jié)點(diǎn)劃分：
在金華的實(shí)踐中，初步將「９０ 天」作為劃分早期康復(fù)住院和中長期康護(hù)住院的節(jié)點(diǎn)，分階段改革第一階段制定中長期康護(hù)住院醫(yī)保支付管理辦法，對中長期康護(hù)住院患者，采用基于 ＰＤＰＭ 的按床日付費(fèi)（第一階段）；第二階段對早期康復(fù)探索采用以 ＰＤＰＭ （患者導(dǎo)向模型）或ＦＲＧｓ（功能相關(guān)分類法）為主的支付。
付費(fèi)方式：
以金華市醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年所有住院患者的病案首頁、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，篩選出符合急性后期住院的病例，依據(jù)疾病診斷、臨床特征、功能評估、醫(yī)療費(fèi)用等分類依據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法，形成按床日付費(fèi)的金華ＰＤＰＭ分組體系。
金華市患者導(dǎo)向模型（ＰＤＰＭ）分組體系構(gòu)成
當(dāng)前實(shí)際發(fā)生病例的５３個(gè)ＰＤＰＭ分組中，每組的床日支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定，由康復(fù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)、設(shè)施服務(wù)四部分相加，再轉(zhuǎn)換成病組點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行支付，分組和支付標(biāo)準(zhǔn)每兩年調(diào)整一次。
此外，適當(dāng)兼顧了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)成本差異。如，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后有較重并發(fā)癥的患者三級醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)為每日７１０元，二級醫(yī)院為每日６６３元，無等級醫(yī)院為４７０元（不含設(shè)施服務(wù)費(fèi)）。
標(biāo)準(zhǔn)化評估：
為便于醫(yī)保支付及管理，金華市開發(fā)了適合康復(fù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化評估量表，能夠針對患者照護(hù)需求進(jìn)行連續(xù)性及一致性評估和記錄。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院３天內(nèi)、入院后每隔３０天（定期）、健康狀況發(fā)生重大變化時(shí)、出院（轉(zhuǎn)出或死亡當(dāng)天，進(jìn)行量表評估并及時(shí)管理信息系統(tǒng)上傳評估結(jié)果。
金華市ＰＤＰＭ實(shí)踐效果
從運(yùn)行數(shù)據(jù)來看，金華市ＰＤＰＭ醫(yī)保支付方式改革帶來的是＂醫(yī)、保、患＂三方共贏。
醫(yī)：改革后，醫(yī)院管理能力提升明顯，首年２４家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)６００余萬元，占試點(diǎn)機(jī)構(gòu)總數(shù)的５５．８％。
保：醫(yī)保基金使用績效明顯，支出增長率顯著下降。
患：患者就醫(yī)獲得感明顯提升，平均住院天數(shù)為５２．７１天，較改革前的平均１５天大幅延長，最長為３９６天。
不僅有效緩解了長期住院患者被反復(fù)轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，還減少了患者反復(fù)住院的重復(fù)檢查，進(jìn)一步減輕患者就診負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)患者個(gè)人自負(fù)費(fèi)用和醫(yī)保基金支出的＇雙降低＇。
金華市關(guān)于康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐探索，展現(xiàn)了ＰＤＰＭ點(diǎn)數(shù)法在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、增強(qiáng)患者滿意度等方面的潛力，也為下一步我國構(gòu)建科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理醫(yī)保支付方式改革提供了可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。
但任何改革都不可能一蹴而就，未來還是需要在反復(fù)的實(shí)踐中不斷完善，如完善劃分標(biāo)準(zhǔn)、積累數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、建立評價(jià)體系等，管好用好醫(yī)保基金，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療內(nèi)生動(dòng)力，減輕患者就診負(fù)擔(dān)，構(gòu)建＂醫(yī)－保－患＂三方共贏機(jī)制。
（文章來源于健康界）
