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７月２３日上午，國(guó)家醫(yī)保局舉行按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費(fèi)２．０版分組方案新聞發(fā)布會(huì)。
會(huì)議上，關(guān)于＂特例單議＂機(jī)制，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟明確表示：
ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中的特例單議指的是對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按ＤＲＧ／ＤＩＰ標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)這些特殊病例進(jìn)行單獨(dú)審核評(píng)議后，符合條件的可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例的ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標(biāo)準(zhǔn)，給予合理補(bǔ)償。
設(shè)立特例單議機(jī)制主要是解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治少數(shù)特別疑難復(fù)雜病癥時(shí)，在規(guī)范診療的前提下仍然消耗較多的醫(yī)療資源，明顯偏離病組／病種支付標(biāo)準(zhǔn)的情況。可以說(shuō)，特例單議是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中應(yīng)對(duì)病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個(gè)救濟(jì)機(jī)制、兜底機(jī)制，能夠解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿接愿治、能接能治。
總之，建立并完善特例單議的目的是為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時(shí)無(wú)后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者，但是如何用好特例單議機(jī)制還需要醫(yī)保、醫(yī)療雙方加強(qiáng)合作，才能發(fā)揮支付方式改革的正向激勵(lì)作用，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。
這政策一聽(tīng)，多么的美好，醫(yī)保政策多么的暖心，特例單議機(jī)制就是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中應(yīng)對(duì)病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個(gè)救濟(jì)機(jī)制、兜底機(jī)制，能夠解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿接愿治、能接能治。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時(shí)無(wú)后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者。
可是，可是，查了一下，特例單議機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)，瞬間讓人覺(jué)得無(wú)語(yǔ)，如果按照這些標(biāo)準(zhǔn)，又有多少病例能走特例單議機(jī)制的報(bào)銷通道呢？
西安市明確特殊病例單議的標(biāo)準(zhǔn)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)于結(jié)算所屬月份的次月１５日前可提出特殊病例單議申請(qǐng)，申請(qǐng)病例數(shù)不超過(guò)當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)舜蔚模常ィ?jīng)審核通過(guò)的特殊病例在年終清算時(shí)采用按項(xiàng)目付費(fèi)。
特殊病例單議的適用范圍：
１、包含住院總費(fèi)用超過(guò) ＤＲＧ 病組支付標(biāo)準(zhǔn)５倍的病例、
２、開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目的病例、
３、無(wú)權(quán)重病組的病例、
４、ＤＲＧ分組方案未包含而進(jìn)入ＱＹ組的病例、
５、其他經(jīng)專家評(píng)定可納入的病例等五類。
先不說(shuō)特殊病例單議申請(qǐng)病例數(shù)不超過(guò)當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)舜蔚模常ィ覍徍送ㄟ^(guò)后 年終清算時(shí)才能給予結(jié)算，而且特殊病例單議的適用范圍，看看，標(biāo)準(zhǔn)的每一條，都覺(jué)得對(duì)于二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，高不可攀。
包含住院總費(fèi)用超過(guò) ＤＲＧ 病組支付標(biāo)準(zhǔn)５倍的病例，對(duì)于二級(jí)醫(yī)院，啥樣的病例能能超過(guò)ＤＲＧ 病組支付標(biāo)準(zhǔn)的５倍？如果有嚴(yán)重的并發(fā)癥？合并癥？那為什么不入組更為合理的病組呢？
那位網(wǎng)友能分享一下這樣的申請(qǐng)成功的特殊病例單議的病例嗎？
開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目的病例，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，應(yīng)該還比較可能，但對(duì)于二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，開(kāi)展市級(jí)以上的新技術(shù)項(xiàng)目，難度應(yīng)該比較大。
無(wú)權(quán)重病組的病例及ＤＲＧ分組方案未包含而進(jìn)入ＱＹ組的病例，對(duì)于二級(jí)醫(yī)院目前的診療水平，這兩種情況實(shí)屬罕見(jiàn)，除非是病例未寫(xiě)好或醫(yī)保結(jié)算清單沒(méi)填好導(dǎo)致的，否則很難成立。
其他經(jīng)專家評(píng)定可納入的病例，這一條對(duì)于二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，更難。
但是，二級(jí)醫(yī)院肯定也會(huì)有相對(duì)比較復(fù)雜的病例，花費(fèi)的住院費(fèi)用超過(guò)ＤＲＧ 病組支付標(biāo)準(zhǔn)的２倍以上，按照目前的政策，在１００％－１１０％之間的，超支的費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)３０％、醫(yī)保基金承擔(dān)７０％；大于１１０％以上的超支費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。對(duì)于達(dá)不到包含住院總費(fèi)用超過(guò) ＤＲＧ 病組支付標(biāo)準(zhǔn)５倍的病例，也只能按照１１０％以內(nèi)報(bào)銷，還給全國(guó)人民說(shuō)，醫(yī)保有＂特例單議＂機(jī)制，不能因醫(yī)保費(fèi)用問(wèn)題，讓患者出院，真的有點(diǎn)可笑。
看似好政策，如何能用好？真的值得思考。
(文章來(lái)源于國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)、西安市醫(yī)保局官網(wǎng))
