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７月２４日，２０２４年國(guó)家醫(yī)保基金飛檢組青海省啟動(dòng)會(huì)在西寧召開。將對(duì)西寧市４家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，２０２２年至２０２３年醫(yī)保基金使用、管理以及內(nèi)控制度建設(shè)、實(shí)施情況進(jìn)行檢查。
據(jù)悉，自５月 ２０２４年國(guó)家飛檢正式啟動(dòng)以來，河北、廣西、內(nèi)蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山東、浙江、吉林、遼寧、海南、河南省也已開展飛行檢查。
對(duì)比往年國(guó)家飛檢，今年的飛行檢查進(jìn)一步增加了抽查城市范圍。原則上，每個(gè)省份抽查城市數(shù)由以往每年每省１個(gè)增加為２個(gè)，其中各省省會(huì)城市必查。總體來看，今年飛檢力度升級(jí)，強(qiáng)化后續(xù)追責(zé)。
智能監(jiān)控應(yīng)用
今年醫(yī)保飛檢更為高效，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型運(yùn)用，深度挖掘定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、ＨＩＳ系統(tǒng)數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)影像數(shù)據(jù)、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)以及病歷檔案等多源信息，大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)可疑問題線索。并結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則，進(jìn)行深度比對(duì)與分析，從而鎖定疑點(diǎn)問題。
＂回頭看＂
＂回頭看＂在今年正式落地，將從往年已經(jīng)飛行檢查過的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行＂回頭看＂，重點(diǎn)關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。
＂邊查邊通報(bào)＂
今年，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)飛檢結(jié)果的跟進(jìn)更加迅速，目前已有多家在飛檢中被發(fā)現(xiàn)存在欺詐騙保問題的醫(yī)院被點(diǎn)名，在通報(bào)的名單列表中，發(fā)現(xiàn)河南、遼寧兩地一半醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保違規(guī)問題。此外，＂邊查邊通報(bào)＂的形式也在一定程度上形成更強(qiáng)震懾。
醫(yī)保基金飛行檢查還在如火如荼進(jìn)行，重點(diǎn)查什么呢？
聚焦６大領(lǐng)域，６７項(xiàng)問題
日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（２０２４版），以便一線工作的醫(yī)務(wù)人員知曉自查自糾問題清單詳細(xì)內(nèi)容，及時(shí)開展對(duì)照自查。
從清單內(nèi)容來看，本年度全國(guó)醫(yī)保飛行檢查工作重點(diǎn)瞄準(zhǔn)心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)六個(gè)領(lǐng)域，包括串換項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算等方面，共計(jì)覆蓋 ６７種違法違規(guī)典型問題。
飛檢愈加成熟，倒逼自查自糾
隨著飛檢工作近年開展，逐漸成熟、精準(zhǔn)和專業(yè)，加之信息化水平的提高和國(guó)家的兩庫(kù)建設(shè)，醫(yī)保飛檢正在走向法治化、規(guī)范化、智能化和常態(tài)化。醫(yī)保基金監(jiān)管手段和方式的全方位升級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管重要性的認(rèn)識(shí)、了解國(guó)家以及本地管理?xiàng)l款并健全本院各項(xiàng)監(jiān)管制度，大力挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控，積極地進(jìn)行自檢自糾，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。
(文章來源于健康界)
