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ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０下醫院“九步精益管理”才能獲得較好的結算率
秦永方 譽方醫管創始人／譽方智數首席顧問
提示：ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費２０２５年全覆蓋，猶如“醫保先買單、醫生自主餐”，醫生既要保證醫療安全，又要在有限的醫保資源內實現合理的收益，對于按照項目付費“醫生點餐醫保買單”的習慣提出嚴峻挑戰，如何才能減少虧損或扭虧為盈獲得較好的醫保結算率，“九步精益管理”勢在必行。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費模式下，醫院要想獲得較好的結算率，必須摒棄傳統的“按項目付費”思維，轉而以精細化管理和成本控制為核心，同時確保醫療質量和患者安全。筆者結合醫院ＤＲＧ／ＤＩＰ運營管理輔導及軟件實施經驗，提出的“九步精益管理”建議。
一、定位先行：明確醫院戰略轉型方向
在 ＤＲＧ／ＤＩＰ ２．０付費的大背景下，政策對醫院的功能分層提出了更為明確的要求，這不僅關系到醫療資源的合理配置，更與醫院的可持續發展緊密相連。傳統的規模擴張型發展模式在 ＤＲＧ／ＤＩＰ ２．０付費下逐漸失去優勢，價值醫療理念成為醫院發展的新導向，醫院需要從規模擴張到價值醫療的理念重塑。因此，需要清晰醫院功能定位，明確醫院戰略轉型方向，從傳統的規模擴張發展模式性精益化發展模式轉型。
二、組織變革：ＭＤＴ行政管理體系
在 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式下，醫院面臨著前所未有的挑戰，需要打破部門壁壘，強化ＭＤＴ行政管理體系，促進跨部門協作和流程優化。成立跨部門 ＤＲＧ／ＤＩＰ 攻堅小組成為當務之急。由院長牽頭，整合醫保、病案、財務、信息等多個關鍵部門，構建起一個緊密協作的工作團隊。 在團隊協作中，重點強化數據驅動和跨學科合作，確保醫院在ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費模式下，能夠高效利用有限資源，優化服務質量和患者體驗。建立組織，齊抓共管。醫院要建立ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０管理組織，齊抓共管構建行政管理ＭＤＴ，組織是根本，干部是保證，選擇合適的牽頭主管領導很關鍵，配好關鍵干部，才能取得較好的成績。
三、數據筑基：打造智慧化管理平臺
以在 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式下，數據成為醫院管理的核心資產，全流程數據治理至關重要。建立 “三庫一平臺”，即 ＤＲＧ／ＤＩＰ 分組庫、病種成本庫、績效指標庫 ＋ 智能分析平臺，為醫院精細化管理提供強大的數據支持。構建 “ＲＷ 值 － 盈虧 － 患者滿意度 － 學科關聯度” 評估模型，從多個維度對病種進行全面評估，精準定位戰略病種。ＲＷ 值（Ｒｅｌａｔｉｖｅ Ｗｅｉｇｈｔ）即相對權重，反映了病種的資源消耗程度和難度系數。盈虧情況直接關系到醫院的經濟效益，是病種管理的重要指標。患者滿意度體現了醫療服務的質量，對于醫院的聲譽和可持續發展至關重要。學科關聯度則考量了病種與醫院重點學科的相關性，有助于醫院集中資源發展優勢學科。
四、培訓學習：吃透政策指導工作
持續更新醫護人員對ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０相關知識和技能，定期舉辦各類培訓課程，包括政策解讀、病例分析、成本控制等。通過線上線下混合式教學，確保每位員工都能熟練掌握相關工具和操作流程。同時，鼓勵醫護人員之間進行知識分享和經驗交流，以提升團隊整體的專業水平。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０來了，醫院首先要研究政策，不是逆向選擇“抱怨”，大趨勢不可改變，從項目付費轉型按照相關疾病組付費，世界各國皆是如此。
五、分組管理：覆蓋度分析
深入分析各類病種的ＲＷ值，通過大數據技術挖掘診療活動中的資源消耗規律，優化病種組合，提高醫療資源利用效率。同時，通過定期發布權重變化報告，指導臨床決策，幫助醫生選擇性價比高的治療方案，確保醫院在新付費模式下的競爭力。
科室參與，分組對應。醫院要調動科室參與的積極性，安排本科室的ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病組與區域ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０對應，通過對應為學科建設及病種結構調整打下堅實基礎。 醫院要分析本院ＤＲＧ／ＤＩＰ入組覆蓋度及病組集合度，科室要分析本科ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０入組覆蓋度及集合度。
六、預算預估：算清權重／分值預算賬
醫院開展了ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組管理的下一步，就是權重／分值管理，權重／分值管理的重點，在于細化結構分析，清楚了解醫院扣除藥耗成本后的醫療權重／分值和醫技權重／分值情況。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。 第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權重／分值分析。醫院和科室再分組分析的基礎上，要開展ＤＲＧ／ＤＩＰ 權重／分值分析，分析病組的權重／分值情況，熟悉每個病組權重／分值的高低，為學科建設及病種結構調整提供參考。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權重／分值結構分析。ＤＲＧ／ＤＩＰ權重２．０／分值包括了收費的藥品和耗材，只有扣除收費的藥品和耗材權重／分值，才是醫院得到可以支配的資源。 第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權重／分值指數分析。為了持續評價分析醫院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權重／分值 變動情況，醫院要構建ＲＧ／ＤＩＰ２．０權重／分值結構指數分析評價體系。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０在算清權重／分值的基礎上，院需要了解ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預算收入大致多少，才可能如何確保醫療質量安全的前提下，實現競爭的成本管控，獲得合理的經濟效益。醫院主要需要做好以下三點工作。 第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０費率和點值。一般情況下，當地醫保部門會公布對于ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０費率或點值，沒有公布的可以通多權重或分值，倒推法測算預估。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預算收入編制。通過對ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權重／分值的分析，與費率或點值對應就可以測算出來，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病組的預算收入，注意要參照患者自付率的水平一同測算。 第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預算收入結構分析。病組的預算收入中含有藥品和耗材費用，所以醫院要預算ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０收入結構變化，藥耗占比高，醫療占比就會低，因此成本管控需要從預算、控費做起。
七、控費降本：控費降本增效賦能
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革基于預付費，每個病組設置收入的“天花板”，是基于區域平均水平測算的，控費管理成為精益管理的第四關，如果醫院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０次均費用過高資源消耗過大，提出了嚴峻的挑戰。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。 第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫療費用統計。醫院要按照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０入組規則，統計ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０實際次均費用情況。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫保預算對應。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預算收入中，包括醫保支付和患者自付兩部分，醫院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０實際次均費用，與預算收入核對，發現醫院次均費用的高低，對于次均費用超過預算的，制定控費措施，推進費用臨床路徑法管理。 第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０控費關口前移醫師端。通過譽方醫管ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０精益運營管理平臺，醫生控費智能小助理，把控費工作關口前移到醫生端。
運營管理之本在“成本”，關鍵要加強成本核算，算算“本錢”，才可能清楚ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０對醫院的貢獻度的高低。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。 第一，病種成本核算“五步算”。參考譽方醫管ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病種成本核算“五步算”，核算藥材費用、藥耗成本、直接成本、醫療業務成本、醫療全成本，滿足醫師、主任、管理部門、主管部門的管理需求。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０成本結構分析。把病種成本按照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組映射對應，核算ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０成本，與ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０收入對應。如果是ＤＲＧ付費下，譽方醫管把ＤＲＧ組拆分到ＤＩＰ病種，細化管理顆粒度把“批發價變成零售價”，有利于成本核算及病種的盈虧管理，也有利于醫保部門制定支付價格參考（目前按照歷史費用法存在很多不合理），也有利于運營績效考核管理。 第三，加強成本管控。通過成本核算，清楚了解病種成本結構組成，分析病種成本可優化的途徑和措施，采取循證回歸分析法和區域標桿比較法，推進臨床路徑的開展。
八、結算管理：提高結算率
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０基于費用法測算，支付價格不一定合理，因此，醫院需要開展ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０盈虧分析工作，開展“經濟貢獻度、學科貢獻度和患者滿意度”三度分析，為運營管理和學科建設提供參數。醫院主要做好ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０盈虧核算分，。醫院可以按照預收入核算盈虧，也可以按照實際醫保結算盈虧，患者自付水平和自付率是影響患者滿意度的重要因素之一，也是影響醫院競爭力的關鍵。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。
提高ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫保結算率，成為醫院最關注的事情，結算率越高，醫院獲得的現金流就好，結算率率越低，醫院獲得的現金流不好。
第一，價值提質。通過提高接診ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０數量的同時，更要關注病種結構調整，選擇高權重／分值的病種，提高醫療服務能力，實現提質增效。經濟貢獻度只是一個方面，關鍵要分析學科貢獻度，ＲＷ或ＣＭＩ值情況，更要關注是不是推薦的病種，是不是醫院戰略病種和優勢病種。分析經濟貢獻度和學科貢獻度，采取波士頓四象限分析法，選擇確定醫院戰略病種、優勢病種、適宜病種和弱勢病種。
第二，合理消耗。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫保付費收入遇到天花板，如何控費，降低成本消耗，合理用藥和用材，合理檢查，規范醫療，降低成本耗費，才能獲得較好的補償。
第三，尊章守規。遵守醫保制度，規范標準收費，規范醫療服務行為，減少違規罰款，提高醫保補償率。
九、績效驅動：賦能提高積極性
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付制度改革，對醫院慣性運轉的粗放式增收驅動提出很大挑戰，如何面對新形勢，快速的轉變觀念，提高應對能力，發揮績效考核評價“指揮棒”最用是關鍵。醫院主要需要做好三個方面的工作。
第一，量效與質效結合。績效考核不僅需要關注量的增長，更要關注質的提升，績效指揮棒要加大ＤＲＧ／ＤＩ２．０Ｐ高權重／分值的激勵，從門診入院入手，按照病種權重差異梯度激勵，加大戰略病種、優勢病種的激勵，降低弱勢病種的激勵，促進學科建設，推進醫院高質量可持續發展。
第二，價值驅動。績效考核由項目驅動，多做項目多收入多得績效，向ＤＲＧ／ＤＩＰ分值驅動置換轉型，驅動更加關注成本管控，病種結構和收入結構調整。
第三，深化績效分配改革。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０精益運營管理的關鍵在醫生，從院科兩級管理，借鑒譽方醫管“院科組主診醫師負責制”，推進主診醫師負責制，驅動“增量、提質、控費、降本”精益運營管理。
總之，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費模式下，“九步精益管理”是一個系統性的工程，通過科學規劃和持續改進，醫院可以實現結算率的提升，同時確保醫療質量和患者滿意度，為支付改革背景下的高質量發展奠定基礎。
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