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【重磅關(guān)注】國(guó)家醫(yī)保局公開《醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)》醫(yī)院嵌入ＨＩＳ不糊涂
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽(yù)方智數(shù)首席顧問(wèn)
近日，國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管＂兩庫(kù)＂規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告，讓醫(yī)院明白監(jiān)管關(guān)口前移的重要性，清楚醫(yī)保局＂７９個(gè)探頭＂嵌入醫(yī)院ＨＩＳ？促使醫(yī)院醫(yī)管基金使用更規(guī)范更合規(guī)，減少違規(guī)＂闖紅燈＂的扣款罰款風(fēng)險(xiǎn)。
一、醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策持續(xù)賦能
２０２５年４月２５日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦函〔２０２５〕４０號(hào)）明確提出，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事中審核、飛行檢查事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題明顯減少，使＂兩庫(kù)＂公開智能監(jiān)管成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)合規(guī)的有效途徑。
２０２３年５月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔２０２３〕１７號(hào)）明確強(qiáng)調(diào)，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能。實(shí)施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對(duì)性地加大宏觀管控、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度。
２０２３年９月，國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔２０２３〕２５號(hào)）提出２０２５年底目標(biāo)，建立規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，形成日常審核、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景監(jiān)控結(jié)合的常態(tài)化監(jiān)管體系，＂兩庫(kù)＂建設(shè)更加成熟。
２０２２年４月，國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》的通知明確提出，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用＂兩庫(kù)＂加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
２０２０年７月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔２０２０〕２０號(hào)）明確提出，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)異地就醫(yī)、購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級(jí)乃至全國(guó)集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
２０２０年３月，中共中央 國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（２０２０－０３－０５）明確指出，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。實(shí)施基金運(yùn)行全過(guò)程績(jī)效管理，建立醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)體系。
二、醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)有啥重大內(nèi)容？
國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管＂兩庫(kù)＂規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告，都有啥重大內(nèi)容？
一是，公開發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)有何重要意義？
進(jìn)一步推進(jìn)監(jiān)管改革試點(diǎn)，重點(diǎn)任務(wù)是堅(jiān)持事前、事中、事后相結(jié)合，加快推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，尤其是要把事前提醒模塊建設(shè)應(yīng)用好，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)行為，員熟悉掌握醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，通過(guò)智能化方式主動(dòng)合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤?/p>
二是，允許所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)免費(fèi)接入、調(diào)用
依托醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)免費(fèi)接入、調(diào)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將智能監(jiān)管＂兩庫(kù)＂置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對(duì)接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_展自動(dòng)提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在＂萌芽＂階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。
三是，經(jīng)批準(zhǔn)可以嵌入醫(yī)院ＨＩＳ系統(tǒng)
對(duì)于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復(fù)雜程度高、信息技術(shù)實(shí)力強(qiáng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們通過(guò)智能監(jiān)管的規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱＂兩庫(kù)＂）的開放和共享，允許其直接將＂兩庫(kù)＂本地化部署、嵌入到ＨＩＳ系統(tǒng)中，進(jìn)一步提高事前提醒的效率和準(zhǔn)確性。
四是，＂兩庫(kù)＂第一批公開５類規(guī)則
＂藥品區(qū)分性別使用＂＂醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用＂＂藥品兒童專用＂＂藥品限兒童使用＂＂醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ茫⒌龋殿愐?guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)１１２９０條），現(xiàn)面向社會(huì)公開。
三、＂兩庫(kù)＂建設(shè)＂７９＂探頭長(zhǎng)什么樣？
以下是作者２０２３年６月發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》公眾號(hào)的文章。
２０２２年３月，國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔２０２２〕１２號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《兩庫(kù)》）發(fā)布，２０２３年５月１５日，國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（１．０版）的公告》（以下簡(jiǎn)稱＂１．０版國(guó)家兩庫(kù)框架體系＂）公布后，迅速引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注，＂７９個(gè)探頭＂織密扎牢醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，部下＂天羅地網(wǎng)＂，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金安全有效使用，守護(hù)好人民群眾的＂救命錢＂。醫(yī)院及醫(yī)生需要了解＂７９個(gè)探頭＂安裝在什么地方，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范和減少＂撞紅燈＂的風(fēng)險(xiǎn)。
＂１．０版國(guó)家兩庫(kù)框架體系＂ 對(duì)應(yīng)規(guī)則一級(jí)分類共三大類，包括政策類、醫(yī)療類、管理類；按照三大類功能分為三級(jí)，包括一級(jí)功能模塊、二級(jí)功能模塊、三級(jí)功能模塊。整體共＂７９個(gè)探頭＂，政策類３０個(gè)＂探頭＂，醫(yī)療類２１個(gè)＂探頭＂，管理類２８?jìng)€(gè)＂探頭＂，織密扎牢醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管的制度籠子，發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)作用智能發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；穑⑦`規(guī)違法＂現(xiàn)象，守護(hù)好人民群眾的＂救命錢＂。
１、政策類３０個(gè)＂探頭＂如何監(jiān)控藥品、收費(fèi)及耗材？
政策類規(guī)則是依據(jù)醫(yī)療保障政策及管理要求制定，通過(guò)該類規(guī)則可判斷監(jiān)管對(duì)象發(fā)生的不符合相關(guān)要求的行為，政策及管理要求包括但不限于醫(yī)保目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。政策類二級(jí)分類分為藥品政策限定類、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策限定類、醫(yī)用耗材政策限定類３大類，共安裝了３０個(gè)＂探頭＂。
藥品政策限定類，依據(jù)醫(yī)療保障政策及管理要求制定的針對(duì)醫(yī)保藥品進(jìn)行限定的規(guī)則。涵蓋，藥品限工傷保險(xiǎn)、限工傷保險(xiǎn)的藥品進(jìn)行監(jiān)管、限生育保險(xiǎn)的藥品進(jìn)行監(jiān)管、藥品限生育保險(xiǎn)、中藥飲片單復(fù)方均不予支付、中藥飲片單方使用不予支付、藥品限二線使用、藥品限新生兒使用、藥品限兒童使用、藥品限最大支付天數(shù)／開藥量、藥品超限定病種目錄范圍使用，藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等，制定了１２項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則，依據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及《醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)》，按照詳細(xì)的文件規(guī)定，對(duì)不得納入基金支付范圍及限定的藥品進(jìn)行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂１２個(gè)探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院合理用藥情況。
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策限定類，依據(jù)醫(yī)療保障政策及管理要求制定的針對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行限定的規(guī)則。涵蓋，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超限定單價(jià)收費(fèi)、手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限生育保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限新生兒使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限適應(yīng)癥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限科室使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限就醫(yī)方式、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限支付療程、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分解收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超限定報(bào)銷總額等，制定了１５項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則，按照最新版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼中限定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂１５個(gè)探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)合理性。
醫(yī)用耗材政策限定類，依據(jù)醫(yī)療保障政策及管理要求制定的針對(duì)醫(yī)保醫(yī)用耗材進(jìn)行限定的規(guī)則。涵蓋，耗材限新生兒使用、耗材限兒童使用、耗材超限定報(bào)銷總額等，制定了３項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則，按照《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)》，對(duì)新生兒、兒童及限定報(bào)銷的耗材進(jìn)行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂３個(gè)探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)用耗材使用是否合理。
２、管理類?。玻?jìng)€(gè)＂探頭＂管什么？
管理類規(guī)則是依據(jù)各級(jí)醫(yī)保部門在日常管理工作中的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理要求制定，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析等手段判斷背離常規(guī)就醫(yī)或診療行為。管理類二級(jí)分類，包括信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類、藥品監(jiān)管類－管理要求、醫(yī)用耗材監(jiān)管類－管理要求、行為主體監(jiān)管類、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)類共５類，安裝了２８?jìng)€(gè)＂探頭＂。
信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類，依據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)填報(bào)規(guī)范要求制定針對(duì)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性進(jìn) 行審核和監(jiān)控的規(guī)則。涵蓋，醫(yī)保結(jié)算清單信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術(shù)操作編碼不符、就診數(shù)據(jù)非實(shí)時(shí)上傳監(jiān)管、計(jì)費(fèi)日期與住院時(shí)間不符等，制定了８項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則，依據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單中相關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂８?jìng)€(gè)探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)填報(bào)規(guī)范性。
藥品監(jiān)管類－管理要求，依據(jù)藥品、藥事等管理要求制定的針對(duì)醫(yī)保藥品進(jìn)行審核和監(jiān)控的規(guī)則。涵蓋，藥品進(jìn)銷存異常、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用監(jiān)管、抗菌藥物分級(jí)使用管理、藥品種類超標(biāo)等，制定了４項(xiàng)規(guī)則，依據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育?！‰U(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂４個(gè)探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院藥品、藥事管理的合理性。
醫(yī)用耗材監(jiān)管類－管理要求，依據(jù)耗材管理要求制定的針對(duì)醫(yī)保醫(yī)用耗材進(jìn)行審核和監(jiān)控的規(guī)則。安裝１個(gè)＂探頭＂，醫(yī)用耗材進(jìn)銷存異常，對(duì)《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)》 中耗材的進(jìn)銷存數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管。
行為主體監(jiān)管類，依據(jù)醫(yī)保日常管理要求制定的針對(duì)不同行為主體異常行為進(jìn)行審核和監(jiān)控的規(guī)則。安裝了７個(gè)＂探頭＂，涵蓋，分解住院、頻繁門診、頻繁購(gòu)藥、頻繁住院、無(wú)指征住院 （低標(biāo)準(zhǔn)入院?。?、診斷與患者性別不符、診斷與患者年齡不符等，制定了＂７項(xiàng)規(guī)則＂進(jìn)行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂７個(gè)探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院的門診、住院及診斷與患者性別及年齡不符的情況。
統(tǒng)計(jì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)類，依據(jù)衛(wèi)健、醫(yī)保部門日常管理評(píng)價(jià)要求制定的針對(duì)各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析的規(guī)則。涵蓋，藥費(fèi)占比統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)檢查占比統(tǒng)計(jì)、耗材占比統(tǒng)計(jì)、治療占比統(tǒng)計(jì)、ＣＴ檢查占比統(tǒng)計(jì)、核磁檢查占比統(tǒng)計(jì)、院內(nèi)感染發(fā)生率統(tǒng)計(jì)、非計(jì)劃再入院率統(tǒng)計(jì)等，制定了＂８項(xiàng)規(guī)則＂進(jìn)行監(jiān)管。猶如在醫(yī)院安裝了＂８?jìng)€(gè)探頭＂，監(jiān)控醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備應(yīng)用及住院率情況進(jìn)行監(jiān)管。
３、醫(yī)療類２１個(gè)＂探頭＂監(jiān)控什么？
醫(yī)療類規(guī)則是依據(jù)疾病診療規(guī)范、藥品合理使用以及相互關(guān)聯(lián)作用的標(biāo)準(zhǔn)制定，通過(guò)篩選、挖掘和分析診療和用藥相關(guān)的數(shù) 據(jù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的合理性進(jìn)行判斷。醫(yī)療類二級(jí)分類，包括藥品合理使用類、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用類、醫(yī)用耗材合理使用類共３類，安裝了２１個(gè)＂探頭＂。
藥品合理使用類，依據(jù)疾病診療規(guī)范等，對(duì)醫(yī)保藥品臨床使用合理性進(jìn)行判定的規(guī)則。安裝了１１個(gè)＂探頭＂，涵蓋，藥品兒童專用、藥品兒童禁用、藥品區(qū)分性別使用、超說(shuō)明書用量開藥、重復(fù)開藥、超說(shuō)明書適應(yīng)癥用藥、藥品禁忌癥、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中藥飲片配伍禁忌等，制定了＂１１項(xiàng)規(guī)則＂，依據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育?！‰U(xiǎn)藥品目錄》及《醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)》，制定相應(yīng)規(guī)則，猶如在醫(yī)院安裝了＂１１個(gè)探頭＂，監(jiān)控藥品合理使用。
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用類，依據(jù)疾病診療規(guī)范等，對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目臨床使用合理性進(jìn)行判定的規(guī)則。涵蓋，無(wú)指征檢驗(yàn)檢查、無(wú)指征治療、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ?、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目禁忌癥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超適應(yīng)癥使用等，制定了＂６項(xiàng)規(guī)則＂，猶如在醫(yī)院安裝了＂６個(gè)探頭＂，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理使用。
醫(yī)用耗材合理使用類，依據(jù)疾病診療規(guī)范等，對(duì)醫(yī)保醫(yī)用耗材臨床使用合理性進(jìn)行判定的規(guī)則。安裝了３個(gè)＂探頭＂，涵蓋，醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符、醫(yī)用耗材與科室不符、醫(yī)用耗材數(shù)量超標(biāo)等，制定了＂３項(xiàng)規(guī)則＂， 監(jiān)控醫(yī)用耗材合理使用。
總之，隨著＂兩庫(kù)＂建設(shè)的持續(xù)推進(jìn)，通過(guò)醫(yī)保部門支付優(yōu)勢(shì)地位，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的最佳捷徑，是大勢(shì)所趨。雖然醫(yī)保對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況了解更清爽，但是，誰(shuí)先把智能監(jiān)管＂探頭＂嵌入ＨＩＳ系統(tǒng)誰(shuí)先收益，大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管建設(shè)必然＂快馬加鞭＂，需要更多的醫(yī)院參與其中共同制定＂規(guī)則＂，達(dá)成共識(shí)才能讓規(guī)則更符合醫(yī)療自然屬性，既減少了＂撞紅燈＂違規(guī)扣款罰款的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了醫(yī)保飛檢中＂票子、面子、帽子＂綜合合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，共同守護(hù)好人民群眾的＂救命錢＂，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的效能，促進(jìn)健康中國(guó)行。
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